Prawdopodobieństwo znalezienia mutacji w genie vWF wzrasta u osób ze stężeniem vWF <40 IU/dl i dlatego obecnie najczęściej tę wartość przyjmuje się jako granicę między prawidłowym a zmniejszonym stężeniem vWF.¹⁰ Spełnienie jednego z trzech wyżej wymienionych kryteriów uzasadnia rozpoczęcie diagnozowania w kierunku vWD. Dla potwierdzenia rozpoznania vWD muszą być spełnione 2 z 3 wymienionych kryteriów, z wyjątkiem:

• dzieci i dorosłych z ujemnym wywiadem krwotocznym, u których układ hemostazy nie był poddany czynnikom, które mogłyby spowodować nadmierne krwawienie (operacje chirurgiczne, zabiegi inwazyjne, urazy, miesięczne krwawienie u kobiet)

• chorych z typem 2N vWD, gdyż stężenie vWF jest u nich prawidłowe, a tylko zmniejszona aktywność FVIII

• chorych ze stężeniem vWF poniżej 20 IU/dl, u których rozpoznanie vWD jest praktycznie pewne.¹⁰

Wywiad

Wywiad powinien dostarczyć informacji na temat skłonności do samoistnych i pourazowych krwawień, zwłaszcza ich nasilenia, lokalizacji, czasu trwania, czynników sprawczych, łatwości ich tamowania oraz leków przyjmowanych w momencie rozpoczęcia krwawienia (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, acenokumarol, heparyna). Wśród chorób towarzyszących należy zwrócić uwagę na choroby nerek, wątroby, krwi i szpiku oraz na liczbę płytek. Wywiad rodzinny w diagnostyce skaz krwotocznych ma duże znaczenie, jednak u wielu chorych na vWD jest on ujemny. Objawy choroby różnią się u członków rodziny, także ich nasilenie zmienia się w różnych okresach życia chorego.

Objawy krwotoczne zwykle dotyczą błon śluzowych i skóry (skaza ma charakter skórno-śluzówkowy). Chorobę należy podejrzewać u dzieci z powtarzającymi się krwawieniami z błon śluzowych, zwłaszcza nosa i dziąseł, oraz łatwym siniaczeniem. Przedłużające się krwawienia występują bezpośrednio po ekstrakcjach zębów i zabiegach chirurgicznych, w przeciwieństwie do ujawniających się z opóźnieniem w przypadku hemofilii. Częstym objawem są nawracające, czasem masywne krwawienia z przewodu pokarmowego spowodowane angiodysplazją jelitową. Samoistne wylewy do stawów i mięśni występują rzadko, zazwyczaj w typie 3 choroby, i mogą stać się przyczyną artropatii, podobnie jak w hemofilii. Zagrażające życiu krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i jam ciała zdarzają się w typie 3, dużo rzadziej w typach 2 i 1.

U dziewczynek obserwuje się obfite krwawienia miesiączkowe. Badania kliniczne wskazują, że vWD rozpoznaje się u 5-20% kobiet z krwotocznymi miesiączkami. Ocena nasilenia krwawienia miesiączkowego jest subiektywna. Czynniki, które wskazują na utratę znacznej ilości (ponad 80 ml) krwi miesiączkowej, obejmują: obecność we krwi miesiączkowej skrzepów o średnicy ponad 2,5 cm, konieczność wymiany podpaski lub tamponu częściej niż co godzinę i zmniejszone stężenie ferrytyny w surowicy.

Ocena tendencji do krwawień oraz kwalifikacja chorych do badań laboratoryjnych w kierunku vWD jest trudna, ponieważ łagodne objawy krwotoczne są dość powszechne wśród osób zdrowych. Badania ankietowe wskazują, że osoby z grup kontrolnych zgłaszają pewne objawy krwotoczne równie często, jak chorzy na vWD (zwłaszcza typu 1). Co więcej, u wielu zdrowych stwierdza się rodzinną skłonność do krwawień. Ze względu na powszechność objawów krwotocznych w populacji ogólnej ustalenie związku między zmniejszeniem stężenia vWF a objawami bywa trudne. Należy pamiętać, że w przypadku objawów krwotocznych ograniczonych do jednego układu lub jednej lokalizacji (np. izolowanych krwotocznych miesiączek, izolowanych krwawień z nosa lub np. krwotoku po porodzie, przy braku innych objawów skazy krwotocznej w wywiadzie) należy przede wszystkim poszukiwać miejscowych przyczyn dolegliwości, a dopiero po ich wykluczeniu przeprowadzić diagnostykę w kierunku skaz krwotocznych. Bardzo istotne jest umiejętne zbieranie wywiadu chorobowego.^10,11,15

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym należy uwzględnić lokalizację, rozmiar krwawienia oraz jego powikłania. Najczęstszymi i najbardziej charakterystycznymi objawami vWD są:

• Krwiaki podskórne, podbiegnięcia krwawe, wybroczyny

• Krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej, np. z wędzidełka, wargi, dziąseł i krwawienia z nosa

W przypadku nasilonych krwawień do stawów oraz mięśni i jam ciała lub OUN stwierdza się:

• Bladość powłok, osłabienie, apatię lub rozdrażnienie

• Obrzęk, bolesność, ograniczenie ruchomości stawu

• Obrzęk, tkliwość mięśni

• Ból brzucha, objawy otrzewnowe, wymioty fusowate lub z domieszką świeżej krwi, stolce smoliste i z domieszką świeżej krwi

• Porażenia nerwów obwodowych uciśniętych przez krwiak

• Objawy oponowe, zaburzenia świadomości, śpiączkę, drgawki