Ciąża, poród i połóg^9,11

U kobiet chorych na vWD w czasie ciąży maleje ryzyko krwawień. Natomiast ryzyko krwotoku w okresie połogu jest znacznie większe niż w populacji ogólnej. Przed planowaną ciążą lub w czasie jej trwania pacjentce należy udzielić porady genetycznej oraz przekazać informacje na temat postępowania z noworodkiem i diagnostyki vWD u dziecka. Ciąża powinna być prowadzona przez położników doświadczonych w zakresie vWD, pracujących na oddziale położniczym, mających dostęp zarówno do 24-godzinnej diagnostyki zaburzeń krzepnięcia, jak i do odpowiedniego leczenia substytucyjnego koncentratami czynników krzepnięcia. Ważna jest również możliwość stałej współpracy hematologa, położnika, neonatologa i genetyka.

Stężenie vWF:RCo oraz FVIII u kobiet w ciąży powinno być mierzone przynajmniej raz w trzecim trymestrze ciąży oraz w ciągu 10 dni przed przewidywaną datą porodu. Ryzyko krwawienia jest minimalne, jeśli stężenia vWF:RCo i FVIII są większe niż 30 IU/dl. Powinny one być jeszcze oznaczane przynajmniej przez dwa tygodnie po porodzie. Gwałtowny spadek stężenia vWF:RCo i FVIII po porodzie oznacza zwiększone ryzyko krwawienia poporodowego, które jest większe w typie 2 i 3 choroby i może utrzymywać się przez 7-21 dni po porodzie.

Znieczulenie nadtwardówkowe stosowane w celu opanowania bólu może być brane pod uwagę z dużą ostrożnością u chorych z typem 1 vWD, ponieważ u większości z nich stężenie vWF zwiększa się do prawidłowych wartości. Należy jednak rozważyć indywidualne ryzyko krwawienia u każdej pacjentki, zależne od stopnia korekcji FVIII i vWF. Znieczulenie nadtwardówkowe jest przeciwwskazane w typie 2 i 3 vWD.

W typie 1 vWD, jeśli stężenia są <30 IU/dl, może być konieczne podanie DDAVP, szczególnie w czasie wykonywania zabiegów w czasie ciąży lub w okresie porodu.

W typie 2 i 3 vWD sama obserwacja bez leczenia jest wystarczająca, gdy stężenie FVIII wynosi >50 IU/dl. Dawkowanie koncentratu vWF w okresie porodu wynosi zazwyczaj 40-80 IU/kg m.c., a profilaktyka powinna być stosowana w celu utrzymania stężenia vWF:Co i FVIII >50 IU/dl przez 3-5 dni po porodzie.

W przypadku ryzyka istnienia u płodu typu 2 lub 3 vWD należy unikać inwazyjnych procedur (kleszcze, próżniociąg).

Niezależnie od rodzaju porodu noworodki, u których istnieje ryzyko wystąpienia typu 2 lub 3 vWD, wymagają diagnostyki w kierunku vWD z krwi pępowinowej oraz wykluczenia krwawienia wewnątrzczaszkowego. W zależności od przebiegu porodu może być konieczne wczesne leczenie substytucyjne. Diagnostyka typu 1 vWD z krwi pępowinowej może być mało wiarygodna.

W typie 2B vWD zwiększone wytwarzanie nieprawidłowego vWF może powodować samoistną agregację płytek oraz ciężką małopłytkowość w III trymestrze ciąży. Dlatego też konieczne może być przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych (KKP) w trakcie porodu.

Zaleca się, aby w dniu porodu naturalnego oraz przez co najmniej 3-4 kolejne dni po porodzie stężenie vWF:RCo i FVIII:C utrzymać >50 IU/dl. U kobiet chorych na vWD istnieje znacznie zwiększone ryzyko zarówno wczesnych, jak i późnych krwotoków poporodowych oraz krwiaków okolicy krocza. Aktywność i stężenie vWF, zwiększone w okresie ciąży, powracają do wartości wyjściowych w ciągu 7-21 dni po porodzie.

Ostre krwawienia

W przypadku ciężkich samoistnych lub pourazowych krwawień stężenie vWF:RCo i FVIII powinno być zwiększone do 80 IU/dl aż do opanowania krwawienia. Leczenie wspomagające, tj. leki antyfibrynolityczne i inne zabiegi miejscowe w celu uzyskania hemostazy, powinny być stosowane szczególnie w krwawieniach z błon śluzowych. Mniejsze stężenia vWF:RCo oraz FVIII są wystarczające w przypadku małych krwawień.

Zabiegi chirurgiczne u chorych na vWD

Tabela 4. Rodzaje preparatów stosowane zależnie od podtypu vWD, w małych i dużych zabiegach chirurgicznych⁹

Chorzy na vWD poddawani zabiegom chirurgicznym wymagają regularnego oznaczania i korekty parametrów hemostazy w okresie przed- i pooperacyjnym. Ważne jest rozpoznanie, czy nieprawidłowe krwawienie może wynikać z przyczyn chirurgicznych, czy raczej z nieprawidłowej hemostazy. W zależności od typu vWD i rodzaju zabiegu stosuje się różne preparaty (tab. 4).

W okresie przed- i pooperacyjnym (do zagojenia rany) zarówno w małych, jak i dużych zabiegach chirurgicznych powinny być dodatkowo podawane leki antyfibrynolityczne. W przypadku małych zabiegów stężenie vWF:RCo i FVIII >50 IU/dl powinno być wystarczające i często można poprzestać na jednym podaniu koncentratu.

Wyliczona dawka koncentratu vWF ma zapewnić stężenie vWF:RCo do 80-100 IU/dl w okresie zabiegu chirurgicznego, a następnie utrzymać >50 IU/dl aż do uzyskania bezpiecznej hemostazy. Stężenie FVIII powinno wynosić około 100 IU/dl w okresie okołooperacyjnym i być utrzymane >50 IU/dl aż do całkowitego zagojenia rany. Dlatego konieczne jest monitorowanie zarówno vWF:RCo, jak i FVIII.

Wysoko oczyszczone koncentraty vWF (HP-vWF) są stosowane w dawce 50 IU/kg m.c. vWF:RCo, co 12-24 h przed zabiegiem, jeśli stężenie FVIII wynosi <60 IU/dl. Kolejna dawka przetaczana jest 1 h przed zabiegiem, a następne wlewy tak, aby utrzymać stężenie vWF:RCo >60 IU/dl, a FVIII >40 IU/dl.

U chorych poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym, otrzymujących koncentraty zawierające vWF, należy uwzględnić ryzyko zakrzepicy żylnej. Należy unikać dużych stężeń FVIII i rozważyć stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Zbiorcze zalecenia początkowego dawkowania koncentratów vWF w profilaktyce i leczenia krwawień podano w tabeli 3.