Dawka koncentratu oraz długość leczenia zależą od rodzaju krwawienia i czasu gojenia się rany. Leczenie substytucyjnie zwykle stosuje się do zagojenia rany. Wstrzyknięcie 1 IU vWF:RCo lub 1 IU FVIII na kg m.c. powoduje wzrost vWF:RCo lub FVIII:C w osoczu przeciętnie o 2 IU/dl. Duże zabiegi operacyjne wymagają zwykle leczenia przez 7-14 dni, mniejsze 1-5 dni. W przypadku niektórych inwazyjnych procedur wystarczające jest wcześniejsze jednorazowe podanie koncentratu. Wtabeli 3 przedstawiono proponowane preparaty i schemat postępowania substytucyjnego w różnych sytuacjach klinicznych.9-11
Skuteczność leczenia powinna być monitorowana na podstawie oznaczania vWF:RCo i FVIII:C. Przed zabiegiem chirurgicznym i około 30 minut po podaniu koncentratu FVIII/vWF lub DDAVP należy oznaczyć aktywność FVIII i/lub vWF:RCo, aby upewnić się, czy ich stężenia wzrosły do wymaganych wartości. W czasie dużych zabiegów chirurgicznych należy utrzymywać aktywność vWF:RCo >50 IU/dl oraz FVIII:C >100 IU/dl. Minimalne aktywności w okresie pooperacyjnym nie powinny być mniejsze niż 50 IU/dl. W przypadku stosowania pojedynczych dawek koncentratu FVIII/vWF w warunkach ambulatoryjnych lub domowych kontrola aktywności czynników nie jest konieczna.
Leczenie wspomagające.
W uzasadnionych sytuacjach klinicznych wskazane jest użycie preparatów wspomagających, takich jak:
• Leki antyfibrynolityczne, które hamują konwersję plazminogenu do plazminy, co powoduje zmniejszenie aktywności układu fibrynolizy i przyczynia się do stabilizacji powstałego skrzepu. Podawane doustnie, dożylnie lub miejscowo (np. do płukania jamy ustnej) są stosowane w leczeniu łagodnych krwawień z błon śluzowych. W przypadku krwawień z jamy ustnej, przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego, wymagających podania DDAVP lub koncentratu FVIII/vWF, leki antyfibrynolityczne podaje się w skojarzeniu z tymi preparatami. W lecznictwie dostępne są dwa syntetyczne analogi lizyny o właściwościach hamujących fibrynolizę i stabilizujących skrzep: kwas ε-aminokapronowy (EACA) oraz kwas traneksamowy (TA, Exacyl). Oba preparaty mogą być stosowane u dzieci dożylnie i doustnie. U chorych z krwawieniami z błon śluzowych TA stosuje się miejscowo (5% wodny roztwór do płukania jamy ustnej). Przeciwwskazaniem do stosowania leków hamujących fibrynolizę jest krwawienie z dróg moczowych, niewydolność nerek, ostry proces zakrzepowo-zatorowy, a także zaburzenie widzenia kolorów.6,8,10,11
• Miejscowe środki hemostatyczne (trombina wołowa, kleje fibrynowe, gąbki nasączone kolagenem), szczególnie przydatne w krwawieniach śluzówkowych, po ekstrakcji zębów. Gąbki nasączone kolagenem są stosowane także w leczeniu krwawiących ran.
Postępowanie w szczególnych problemach krwotocznych
Leczenie stomatologiczne
Leczenie z użyciem DDAVP lub koncentratów nie jest potrzebne w przypadku wypełnień wykonywanych w znieczuleniu miejscowym, jednak leczenie powinno być zastosowane wtedy, gdy wykonuje się blokadę dolnego nerwu zębowego. Jeśli podanie DDAVP nie wystarczy, powinno się stosować koncentraty zwiększające vWF:RCo i FVIII do wartości powyżej 50 IU/dl. Doustne leki antyfibrynolityczne powinny być podawane przed leczeniem stomatologicznym i przez 7-10 dni po ekstrakcji.9
Postępowanie w przypadku krwotocznych miesiączek u kobiet chorych na vWD
Krwotoczne miesiączki mogą być pierwszym objawem skazy krwotocznej u kobiet. Ze względu na to, że częściej są spowodowane zaburzeniami ginekologicznymi, przed rozpoczęciem leczenia powinna być dokonana pełna ocena ginekologiczna. Metody leczenia krwotocznych miesiączek u kobiet z vWD obejmują:6,10,11
• Podawanie leków antyfibrynolitycznych. Skuteczność TA podawanego doustnie w porównaniu z podawaną do nosa DDAVP jest podobna. Zaleca się podawanie TA przez 5 pierwszych dni miesiączki.
• Podawanie doustnych środków antykoncepcyjnych, które prawdopodobnie działają przez indukcję zmian w endometrium, powodując mniej obfite krwawienie podczas menstruacji. Nie wpływają one na stężenie vWF ani czynnika VIII. Są powszechnie stosowanie również u chorych z typem 3 vWD.
• Stosowanie DDAVP. Wyniki leczenia DDAVP są dobrze poznane u dorosłych kobiet, doświadczenie z leczeniem młodocianych jest nadal niewystarczające.6
• Założenie wkładki wewnątrzmacicznej uwalniającej lewonorgestrel.
• Zastosowanie koncentratu FVIII/vWF. U około 10-15% kobiet leczenie DDAVP jest nieskuteczne (przy ciężkiej postaci typu 1, 2 lub 3). U tych kobiet w przypadku poważnych przewlekłych krwawień opornych na leczenie antyfibrynolityczne i hormonalne lub w przypadku profilaktyki przed zabiegiem chirurgicznym można zastosować osoczowy czynnik VIII zawierający czynnik vW. Przy obfitych miesiączkach zaleca się stosowanie 20-40 IU vWF:RCo/kg m.c. Trwają próby z zastosowaniem profilaktyki FVIII/vWF w dawce 50 IU/kg m.c. raz w tygodniu, a w razie utrzymywania się obfitych krwawień – 2-3 razy w tygodniu.
• Przeprowadzenie histerektomii może być konieczne u kobiet z bardzo nasilonymi krwawieniami nieskutecznie leczonych zachowawczo.
Torbiele krwotoczne jajników
U kobiet chorych na vWD często stwierdza się torbiele jajników, co w przypadku skazy krwotocznej stanowi ryzyko krwotoku i może przyczynić się do powstania krwiaka przestrzeni zaotrzewnowej. W leczeniu stosuje się zabiegi chirurgiczne, leczenie substytucyjne i preparat TA. W celu zapobiegania nawrotom zaleca się doustne środki antykoncepcyjne.11