Długoterminowa profilaktyka krwawień w vWD

W przeciwieństwie do hemofilii wtórna profilaktyka w vWD nie jest bardzo popularna i obecnie istnieją ograniczone dane na temat takiego postępowania u chorych na vWD. Pierwsze dane dotyczące skuteczności profilaktyki pochodzą ze Szwecji, gdzie retrospektywne dane 35 chorych wykazały, że wlewy koncentratu vWF/FVIII stosowane przynajmniej raz w tygodniu znacząco zmniejszyły krwawienia śluzówkowe i dostawowe oraz zahamowały progresję artropatii. Ostatnio wśród chorych na vWD leczenie substytucyjne koncentratami FVIII/vWF coraz częściej stosowane jest jako postępowanie profilaktyczne.⁴

Chorzy z istotnie zmniejszonym stężeniem vWF mogą doświadczać ciężkich objawów krwotocznych. U tych chorych istnieje ryzyko rozwoju długotrwałych powikłań, tj. powstania tzw. stawu docelowego (target joint), a w konsekwencji artropatii, a także nawracających krwawień z przewodu pokarmowego i ciężkiej niedokrwistości. Uważa się, że stosowanie wtórnej profilaktyki za pomocą uzupełniającego przetaczania vWF jest skutecznym, dobrze tolerowanym sposobem leczenia, bardzo korzystnym dla chorych na vWD, zwłaszcza typu 3, 2 lub 1 i z ciężkimi objawami krwotocznymi przed rozpoznaniem (BS >2) oraz nawracającymi krwawieniami do stawów, z przewodu pokarmowego, znaczącymi klinicznie krwawieniami w trakcie wcześniejszego 12-miesięcznego leczenia na żądanie prowadzącymi do niedoboru żelaza i klinicznie jawnej niedokrwistości.^4,9

Konieczne są dalsze prospektywne badania międzynarodowe w celu uzyskania odpowiedzi na pytania, tj. jaka jest optymalna dawka i częstośc stosowania FVIII/vWF.

Leczenie AvWD

Bardzo istotne znaczenie ma leczenie choroby podstawowej, w przebiegu której doszło do wystąpienia AvWD. W części przypadków AvWD stwierdza się skuteczność DDAVP, ale czas trwania odpowiedzi jest krótszy w porównaniu do postaci wrodzonej. Obserwuje się również krótszą odpowiedź po podaniu koncentratu FVIII/vWF. Chorzy wymagają monitorowania i indywidualnego ustalenia schematu leczenia przez oznaczenie aktywności vWF i FVIII wstępnie i po podaniu leków. W przypadku braku poprawy po podaniu DDAVP i koncentratu czynnika zaleca się stosowanie dożylne immunoglobulin, plazmaferezę, glikokortykosteroidy lub inne leki immunosupresyjne. W przypadku niepowodzenia tych sposobów leczenia należy rozważyć podanie rekombinowanego aktywnego czynnika VII. U chorych na AvWD w celu wyboru optymalnego sposobu leczenia przed zabiegiem operacyjnym może być konieczne zbadanie farmakokinetyki FVIII i vWF:RCo po podaniu DDAVP lub koncentratu FVIII/vWF.^9-11

Inne praktyczne informacje

Dziecko chore na vWD należy traktować zwyczajnie i unikać wychowywania go „pod kloszem”, niemniej trzeba je bacznie obserwować. Rodzice i dzieci powinni systematycznie rozszerzać swoją wiedzę o tej chorobie i o nowoczesnych sposobach jej leczenia. Jest to możliwe m.in. w czasie organizowanych konferencji szkoleniowych. Od 2008 r. Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej w Krakowie co 3-4 miesiące organizuje spotkania hematologów oraz innych specjalistów, a także psychologów z dziećmi chorymi na wrodzone skazy krwotoczne i członkami ich rodzin. Przygotowywane są wykłady edukacyjne oraz zajęcia praktyczne mające na celu naukę samodzielnego podawania czynników krzepnięcia przez samych chorych lub ich opiekunów. Niezmiernym zainteresowaniem dzieci i ich rodzin cieszą się zajęcia z psychologami klinicznymi, w ramach których omawiane są problemy nie tylko związane z chorobą i jej leczeniem. Dzieci z chorobami przewlekłymi, takimi jak hemofilia czy choroba von Willebranda, wymagają intensywnej wysokospecjalistycznej opieki medycznej, stałej edukacji, modyfikacji stylu życia i uświadomienia sposobu dziedziczenia choroby. Zarówno dzieci, jak i ich rodzice ogromnie cenią sobie możliwość wzajemnej wymiany doświadczeń.¹⁸

Dzieci chore na skazy krwotoczne mają podobne potrzeby jak ich rówieśnicy, jednak czasem wymagają więcej uwagi. Należy zachęcać je, aby rozwijały swoje umiejętności. Dobrze, jeśli dziecko przed rozpoczęciem nauki w szkole uczęszcza do przedszkola. Dzieci, które chodziły do przedszkola, łatwiej akceptują fakt, że ktoś inny niż rodzice może udzielać im pomocy. Dla nauczyciela nie bez znaczenia jest fakt, że dziecko ma już doświadczenia nabyte podczas opieki przedszkolnej. Dzieci w przedszkolu uczą się żyć ze swoimi dolegliwościami. Wchodząc w wiek szkolny, posiadają już wiedzę na temat swoich problemów zdrowotnych. Zazwyczaj dobrze wiedzą, kiedy wymagają pomocy medycznej. Dzieci chorych na skazy krwotoczne nie należy traktować inaczej niż ich rówieśników; powinny chodzić do szkoły razem ze swoimi rówieśnikami. Tylko w wyjątkowych sytuacjach, kiedy dziecko z ciężką postacią vWD często opuszcza lekcje z powodu wylewów krwi, należy wprowadzić czasowe lub stałe nauczanie indywidualne w domu. Najlepiej, jeśli koncentrat FVIII/vWF jest przechowywany w szkole (dostarczony przez rodziców), gdyż w razie krwawienia lub urazu będzie szybko podany przez samo dziecko lub pielęgniarkę. Jeżeli koncentrat nie może być przechowywany w szkole, w przypadku krwawienia lub urazu nauczyciel musi natychmiast skontaktować się z rodzicami lub ośrodkiem leczenia skaz krwotocznych, w tym vWD, pod opieką którego pozostaje chore dziecko.

Sytuacje, które wymagają wezwania pogotowia to:

• poważne urazy, takie jak złamanie kości czy głęboka rana

• urazy głowy – poważne uderzenie może spowodować krwawienie wewnątrzczaszkowe, czego przejawem może być ból głowy, nudności, wymioty lub zawroty głowy

• gwałtowny, ostry ból, np. w podbrzuszu, albo ostry ból głowy

• pojawienie się krwi na wargach spowodowane krwawieniem wewnętrznym

Dzieci chore na vWD mogą uczestniczyć w zajęciach wychowania fizycznego pod warunkiem, że ćwiczenia są dostosowane do ich możliwości, tzn. nie grożą poważnymi urazami. Mogą też uczestniczyć w wycieczkach szkolnych.

Wpływ vWD na jakość życia chorych dzieci

Chociaż vWD jest najczęstszą skazą krwotoczną, to jakość życia dzieci zależna od choroby (health-related quality of life, HR-QoL) nie jest znana. W Holandii przeprowadzono wieloośrodkowe badanie chorych na vWD (vWF <30 IU/dl) i ich rodzin. Badanie przeprowadzono w dwóch grupach wiekowych: 0-5 r.ż. i 6-15 r.ż. Wykazano, że dzieci z vWD mają niższe wyniki w ogólnej ocenie stanu zdrowia niż grupa kontrolna. Na wyniki oceny stanu zdrowia dzieci przez rodziców wpływały wcześniejsze krwawienia. Powodowały one niepewność rodziców o przyszłość dzieci, np. występowanie krwawień w trakcie wyrzynania się zębów stałych, uprawiania sportów lub miesiączkowania w przypadku dziewczynek. Również niski wynik stwierdzono w ocenie funkcjonowania fizycznego/ruchowego, sugerujący ujemny wpływ krwawień na aktywność fizyczną. Oprócz ograniczeń ruchowych choroba wpływała również ujemnie na ogólne funkcjonowanie dzieci w wieku szkolnym, powodując częste problemy emocjonalne i wychowawcze. Mogą one wynikać z lęku przed krwawieniem mogącym wystąpić w trakcie zabawy, aktywności szkolnej lub z powodu krwawień, które już wcześniej wystąpiły. Leczenie i wsparcie chorych na vWD w centrach leczenia hemofilii odgrywało ogromną rolę. Poza samym odpowiednim leczeniem na wyniki może korzystnie wpływać również edukacja/szkolenie oraz lepsza kontrola przebiegu choroby sprawowana przez wielodyscyplinarny zespół w tych centrach. Wykazano również, że częstsze i cięższe krwawienia były związane z niższą oceną HR-QoL. Częstsze krwawienia prowadzą do nieobecności w szkole, podobnie jak w hemofilii. Ograniczenia aktywności rodziny oraz niekorzystny wpływ choroby na rodziców mógł być spowodowany wizytami w szpitalu oraz zmianami w zaplanowanych zajęciach. U chorych na hemofilię częstsze są krwawienia dostawowe, natomiast krwawienia w vWD mają charakter skórno-śluzówkowy. Krwawienia z nosa czy z dróg rodnych, występujące w vWD, mogą wywoływać lęk i niedogodności. Stąd różnica w wynikach w skali emocjonalnej między chorymi na hemofilię i na chorobę von Willebranda. Ponieważ HR-QoL jest ściśle związana z ciężkością krwawień, niezmiernie ważne jest ustalenie, jak można zapobiegać krwawieniom oraz poprawić ich leczenie. Ostatnio rozpoczęto badanie wśród chorych na vWD z częstymi krwawieniami samoistnymi w celu ustalenia, czy profilaktyczne leczenie koncentratem FVIII/vWF pozwoli na poprawę HR-QoL. Stwierdzono związek między HR-QoL i typem choroby von Willebranda u dzieci w wieku szkolnym.¹

Podsumowanie

Choroba von Willebranda jest najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną spowodowaną upośledzeniem budowy, czynności, syntezy lub uwalniana czynnika von Willebranda. Większość osób dotkniętych tą skazą nie ma ustalonego rozpoznania, gdyż chorobę cechuje duża heterogenność genetyczna oraz kliniczna. Choroby vW nie można wyleczyć, można jednak skutecznie leczyć krwawienia.

Chorym na vWD powinno się zapewnić wielodyscyplinarną opiekę, pozwalającą na zapobieganie następstwom choroby. W proces leczenia dziecka chorego na vWD powinien być również zaangażowany lekarz podstawowej opieki zdrowotnej/pediatra. Ważne jest doskonalenie różnorodnych metod leczenia wspomagającego, w tym rehabilitacji i wsparcia psychicznego. Istotna jest także odpowiednia edukacja rodziców i chorych dzieci. Ważną rolę odgrywają ponadto stowarzyszenia i fundacje chorych na hemofilię i inne skazy krwotoczne, gdyż podejmują wiele cennych inicjatyw.