Epidemiologia

W Danii przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciw Haemophilus influenzae typu b zapadalność na OZN u dzieci wynosiła 4,9:100 000 na rok, obecnie odnotowuje się 0,78:100 000 przypadków na rok, a wśród dorosłych roczna częstość zachorowań wynosi 2,1:100 000⁴⁰. Podobny trend zmian obserwuje się we wszystkich krajach, w których wprowadzone zostało to szczepienie⁴¹. Należy jednak zauważyć, że na OZN o etiologii Haemophilus influenzae typu b mogą chorować również dzieci szczepione przeciw temu patogenowi⁴².

Patofizjologia

Szybko narastający obrzęk zapalny nagłośni, nieraz rozszerzający się na fałdy nalewkowo-nagłośniowe, zaczyna zasłaniać światło krtani, zmniejszając krytycznie jej drożność. Przy niepokoju dziecka dalsze narastanie obrzęku może w sposób gwałtowny, niespodziewany spowodować całkowitą niedrożność krtani, a w konsekwencji ostre niedotlenienie i zgon. W tych stanach prawidłowe rozpoznanie OZN i szybko podjęte odpowiednie leczenie, a w pierwszej kolejności zapewnienie adekwatnej wentylacji (bardzo często konieczne są intubacja lub tracheotomia), będą sposobami ratującymi życie chorującego dziecka⁴³.

Efekt masy w postaci obrzęku nagłośni prowadzi do zaburzeń połykania i powoduje ślinienie się dziecka.

Przebieg kliniczny

Stridor i objawy duszności narastają szybko w ciągu kilku godzin u gorączkującego dziecka z wysoką temperaturą ciała. Objawom tym towarzyszą: ślinienie się, niechęć do jedzenia, nieraz ze zgłaszanym bólem gardła, niewyraźna mowa (kluski w buzi), preferowanie przyjmowania pozycji pionowej/siedzącej. Narastająca duszność, rozwijająca się niewydolność oddechowa wywołują znaczny niepokój u dziecka¹⁵.

Rozpoznanie

Rozpoznanie OZN ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników laryngoskopii bezpośredniej lub badania bronchoskopowego przeprowadzanych w warunkach pozwalających na natychmiastową intubację lub wykonanie zabiegu tracheotomii. Intubacja może być bardzo utrudniona, gdyż światło krtani jest niekiedy całkowicie zasłonięte przez obrzęk nagłośni^15,39.

Nie należy wykonywać zabiegu pośredniej laryngoskopii ani innych manipulacji w pobliżu krtani. Zaleca się dużą ostrożność podczas badania jamy ustnej u chorego dziecka ze względu na możliwość wystąpienia nagłej, pełnej niedrożności krtani.

Diagnostyka różnicowa

Obejmuje wszystkie choroby, w których przebiegu obserwowany jest nagły początek stridoru (tab. 1).

Należy zauważyć, że jeżeli dziecko ze stridorem nie kaszle, a się ślini, to rozpoznanie OZN jest prawdopodobne; natomiast jeśli dziecko kaszle, a nie ślini się, to bardziej prawdopodobne jest rozpoznanie krupu (tab. 4)¹⁵.

Obecnie wykonywanie RTG szyi w postępowaniu diagnostycznym nie jest zalecane ze względów bezpieczeństwa dziecka i często uzyskiwanych fałszywie ujemnych wyników badania (do 60%)³⁹. Obecność pogrubienia nagłośni w formie kciuka widzianego z boku na zdjęciu RTG szyi bocznym (tzw. objaw kciuka) dziś ma znaczenie tylko historyczne (tab. 4).

Leczenie

Antybiotykoterapia

Powinna swoim działaniem obejmować Haemophilus influenzae typu b oraz paciorkowce (cefalosporyny III generacji: ceftriakson, cefotaksym), z ewentualną modyfikacją na podstawie wyników badań mikrobiologicznych. Odpowiedź na leczenie jest szybka, uznawany czas stosowania antybiotyku to na ogół 7-10 dni.

Steroidoterapia

Stosowanie u dzieci steroidów w przebiegu OZN jest zagadnieniem kontrowersyjnym; brak kontrolowanych badań w tym zakresie. Leczenie dorosłych w ten sposób jest powszechną praktyką, choć nie wykazano jego wpływu na długość hospitalizacji czy czas intubacji⁴¹.

Intubacja