BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Klasyfikacja funkcjonalna obrzęku pierwotnego odgrywa w praktyce klinicznej większą rolę niż klasyfikacja etiologiczna, ponieważ warunkuje prognozowanie i wybór leczenia. Opiera się ona na uwidocznionych w limfografii zmianach anatomicznych, którymi są niedrożność dystalna, niedrożność proksymalna oraz rozrost z niewydolnością naczyń chłonnych.
1. Niedrożność dystalna (80%) występuje zwykle u kobiet, pojawia się w okresie pokwitania i nasila w trakcie miesiączki. Dotyczy obu kończyn dolnych poniżej kolan. Zmiany przebiegają łagodnie, postępują wolno i dobrze reagują na leczenie zachowawcze. W limfografii nie udaje się uwidocznić powierzchownych naczyń chłonnych podudzia lub jest ich niewiele [4].
2. Niedrożność proksymalna (10%) dotyczy naczyń biodrowych, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Obrzęk jest zwykle jednostronny, obejmuje całą kończynę, postępuje szybko i słabo reaguje na leczenie zachowawcze. Większość chorych wymaga leczenia operacyjnego [7] (ryc. 2 A i B).
3. Rozplem z niewydolnością naczyń chłonnych (10%) występuje głównie u mężczyzn, w obu kończynach. Łatwo ustępuje po uniesieniu kończyny i bardzo szybko nawraca. Jeśli współistnieje niewydolność naczyń krezkowych, obserwuje się również enteropatię z utratą białka, chłonkomocz, wyciek chłonki przez pochwę, z drobnych naczyń warg sromowych, moszny i kończyn dolnych. Chorzy z takim obrzękiem chłonnym wymagają podwiązania lub wycięcia niewydolnych naczyń [8].
Obrzęk chłonny wtórny
Obrzęk ten powstaje w przebiegu chorób powodujących niedrożność lub uszkodzenie naczyń chłonnych. Poniżej omówiono rodzaje obrzęku chłonnego wtórnego.
1. Obrzęk pozapalny – może się rozwinąć w ciągu od kilku miesięcy do nawet kilku lat po przebytym procesie zapalnym skóry, tkanki podskórnej, naczyń i węzłów chłonnych, takich jak róża, zapalenie tkanki łącznej i skóry wywołane zakażeniem drobnoustrojami innymi niż paciorkowce, zakażona rana, otarcie skóry, zanokcica, ukąszenia przez owady. Rzadkimi przyczynami powstawania tego obrzęku są gruźlica lub zakażenia grzybicze. U niektórych chorych pojawia się on w przebiegu zaburzeń reumatologicznych, gdy w następstwie zapalenia naczyń dochodzi do ich zwłóknienia i zamknięcia (ryc. 3 A i B).
2. Obrzęk pooperacyjny – powstaje w wyniku uszkodzenia lub usunięcia naczyń albo węzłów chłonnych podczas operacji (po pobraniu żyły odpiszczelowej do wykonania pomostu wieńcowego lub udowo-podkolanowego, po usunięciu zawartości dołu pachowego podczas mastektomii, w trakcie zespoleń kości długich po złamaniach) (ryc. 4 A i B).
3. Obrzęk nowotworowy – jest skutkiem zajęcia węzłów chłonnych przez pierwotny nowotwór złośliwy lub przerzuty nowotworowe albo naciekania naczyń chłonnych przez nowotwór. Najczęstszymi przyczynami takiego obrzęku są: rak piersi, rak jajnika i rak szyjki macicy u kobiet, rak gruczołu krokowego u mężczyzn, ponadto mięsak Kaposiego, chłoniaki, zaawansowany rak odbytnicy lub naczyniakomięsak limfatyczny (lymphangiosarcoma). Obrzęk chłonny kończyny jest niekiedy pierwszym objawem toczącego się procesu nowotworowego (ryc. 5 A-C).
4. Obrzęk pourazowy – powstaje w następstwie uszkodzenia naczyń chłonnych przez uraz lub oparzenie, po złamaniach leczonych zachowawczo lub operacyjnie, jest też elementem zespołu Suddecka (ryc. 6).
5. Obrzęk popromienny – do uszkodzenia i zwłóknienia naczyń oraz węzłów chłonnych dochodzi pod wpływem promieniowania oraz wywołanych przez nie zmian zapalnych. Obrzęk taki powstaje najczęściej po radioterapii z powodu raka piersi, raka odbytnicy, raka gruczołu krokowego i raka szyjki macicy.
6. Obrzęk mieszany chłonno-żylny – jest powikłaniem niewydolności żylnej, np. zwłóknienia obrzęku żylnego, zakażenia owrzodzeń żylnych i in.
7. Obrzęk pasożytniczy – jest podstawowym objawem filariozy wywołanej zakażeniem jednym z trzech rodzajów pasożytów z gatunku nicieni: Wuchereria bancrofti (najczęściej), Burgia malayi i Burgia timori. Występuje u mieszkańców krajów tropikalnych i subtropikalnych, takich jak Chiny, Indie, Indonezja, na obszarach o niskim poziomie higieny. Pasożyty są przenoszone przez komary, a człowiek jest żywicielem ostatecznym. Formy dorosłe osiadają w węzłach chłonnych, co wywołuje zapalenie w obrębie naczyń chłonnych i w przestrzeni okołonaczyniowej, zwłóknienie i stwardnienie węzłów chłonnych, mechaniczne uszkodzenia zastawek, a później poszerzenie, rozrost i niewydolność naczyń chłonnych. We krwi obwodowej stwierdza się eozynofilię, a w moczu i chłonce mikrofilarie. Obrzęk pasożytniczy rozwija się bardzo gwałtownie i szybko powoduje słoniowaciznę. Leczenie jest bardzo trudne [9].
Dość często zdarza się, że obrzęk ma charakter mieszany.
Stopień zaawansowania obrzęku chłonnego
Według najczęściej stosowanej klasyfikacji wyróżnia się następujące stopnie zaawansowania obrzęku chłonnego: