D – bark [1].

Wywiad

Czas wystąpienia obrzęku

Należy dowiedzieć się, kiedy pojawił się obrzęk i określić czas jego trwania. Obrzęk chłonny jest schorzeniem przewlekłym i utrzymuje się zwykle wiele lat. Ostry obrzęk jest charakterystyczny dla zakrzepicy żył głębokich. Obrzęk chłonny klasyfikuje się zależnie od wieku chorego w chwili pojawienia się obrzęku.

Przyczyny wystąpienia obrzęku

Trzeba próbować ustalić związek między wystąpieniem obrzęku a przebytym urazem, operacją, zakażeniem, unieruchomieniem lub ciążą. Należy pamiętać, że obrzęk kończyny (zarówno limfatyczny, jak i w przebiegu zakrzepicy żył głębokich) może być pierwszym objawem choroby nowotworowej. Współistniejący ból stawów może sugerować chorobę reumatyczną. Należy również zebrać wywiad w kierunku niewydolności żylnej, która jest bardzo częstą przyczyną obrzęków kończyn dolnych. Objawy niewydolności innych układów i narządów (krążenia, nerek, wątroby) będą przemawiały za etiologią układową. Nie wolno zapominać o możliwości zawleczenia filariozy, dlatego trzeba zapytać chorego o wyjazdy w rejony jej endemicznego występowania. Brak uchwytnej przyczyny wystąpienia obrzęku wskazuje na obrzęk chłonny pierwotny.

Przebieg choroby

W celu określenia przebiegu choroby ważne jest ustalenie:

• w jakim tempie rozwija się obrzęk (szybko czy powoli),

• czy towarzyszą mu dolegliwości bólowe,

• czy obrzęk ustępuje po uniesieniu kończyny i odpoczynku nocnym,

• czy u kobiet obrzęk ma związek z cyklem miesięcznym,

• czy towarzyszą mu objawy zapalenia skóry i tkanki podskórnej,

• czy nastąpiła znaczna utrata masy ciała sugerująca chorobę nowotworową.

Badanie fizykalne

Początkowo obrzęk chłonny jest ciastowaty, a po uciśnięciu kończyny na jego obszarze pozostaje zagłębienie. Skóra jest blada i chłodna. Stan obrzęku zależy od pory dnia, aktywności fizycznej, temperatury otoczenia i fazy cyklu miesięcznego. Obrzęk zaczyna powstawać w dalszej części kończyny, najczęściej na grzbiecie stopy i wokół kostek. Część podeszwowa stopy nie jest zajęta. Występuje objaw Stemmera, polegający na tym, że skóra grzbietu drugiego palca stopy nie daje się ująć w fałd. Obrzęk powiększa się zwykle powoli i początkowo ustępuje po uniesieniu kończyny, choć trwa to dłużej niż w obrzęku pochodzenia żylnego. Wraz z rozwojem obrzęku dochodzi do jego włóknienia i twardnienia, staje się on niepodatny na ucisk, nieprzesuwalny i pojawiają się fałdy skórne. Zanikają gruczoły potowe i łojowe, wypadają włosy. Skóra staje się sucha, łuszcząca, potem pojawiają się zmiany skórne o charakterze nadmiernego rogowacenia oraz drobne ogniska limfotoku. Paznokcie stają się kruche, łamliwe, czasem przybierają żółte zabarwienie. Dochodzi do rozwoju słoniowacizny i upośledzenia funkcji kończyny. Obrzęk chłonny jest na ogół niebolesny. Wystąpienie bólu świadczy zwykle o pojawieniu się lub zaostrzeniu istniejącego stanu zapalnego.

Różnicowanie obrzęku chłonnego na podstawie badania klinicznego

Dane z wywiadu połączone z wynikiem badania przedmiotowego mogą sugerować charakter obrzęku występującego u danego chorego. Należy uwzględnić zmiany opisane niżej.

Obrzęk w przebiegu zakrzepicy żył głębokich

U chorych z zakrzepicą żył głębokich obrzęk obejmuje zwykle jedną kończynę i najczęściej rozwija się gwałtownie, w ciągu kilku godzin lub dni. Blisko połowa chorych zgłasza przy tym bóle łydki, które nasilają się podczas stania i chodzenia. Skóra kończyny jest napięta, błyszcząca, rzadko zaczerwieniona i nadmiernie ucieplona. Czasem pojawia się stan podgorączkowy. Uniesienie kończyny zmniejsza obrzęk tylko częściowo.