Dostęp Otwarty

Chirurgia onkologiczna

Postępy w leczeniu pierwotnego raka wątroby

prof. dr hab. n. med. Jacek Pawlak

dr n. med. Piotr Skura

dr n. med. Monika Romanowska

dr n. med. Cezary Rykała

lek. Tomasz Okniński

dr n. med. Piotr Lesiuk

dr n. med. Jacek Bartosiewicz

Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Szpital Zachodni im. św. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jacek Pawlak, Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Szpital Zachodni im. św. Jana Pawła II, ul. Daleka 11, 05-825 Grodzisk Mazowiecki; e-mail: chirurgia@szpitalzachodni.pl

Pierwotny rak wątroby (HCC – hepatocellular carcinoma) zajmuje 6 miejsce na świecie pod względem występowania nowotworów złośliwych. W 95% jest związany z przebudową marską wątroby w następstwie zakażenia wirusami hepatotropowymi (B lub C), w przebiegu choroby alkoholowej, chorób metabolicznych czy niepożądanego działania leków. Tylko u 5% pacjentów z rozpoznaniem HCC nie stwierdza się chorób wątroby.1

Small pawlak jacek opt

prof. dr hab. n. med. Jacek Pawlak

Small skura piotr opt

dr n. med. Piotr Skura

Small romanowska monika opt

dr n. med. Monika Romanowska

Small ryka%c5%82a cezary opt

dr n. med. Cezary Rykała

Small okni%c5%84ski tomasz opt

lek. Tomasz Okniński

Small lesiuk piotr opt

dr n. med. Piotr Lesiuk

Small bartosiewicz jacek opt

dr n. med. Jacek Bartosiewicz

Wprowadzenie

Naturalny przebieg pierwotnego raka wątroby bez wdrożenia leczenia u 90% chorych prowadzi do zgonu w ciągu 5 lat.1 Badania wizualizacyjne pozwalają na dokładne określenie wielkości zmiany, jej lokalizacji, objętości, stosunku do łożyska naczyniowego wątroby oraz liczebności ognisk. Badania laboratoryjne i testy czynnościowe umożliwiają określenie stopnia zaawansowania marskości wątroby i ocenę ryzyka operacyjnego. To ryzyko oraz wielkość i liczebność ognisk raka determinują wybór sposobu leczenia.

Techniki resekcyjne

Ważnym elementem leczenia guzów wątroby jest dokładna znajomość jej anatomii. Najczęściej stosowany podział tego narządu na segmenty to ten opisany w 1957 roku przez Claude’a Couinauda.2 Lewy płat wątroby składa się z trzech segmentów: 2, 3 i 4. Za segmentami 2 i 4 znajduje się niezależny segment 1. Prawy płat składa się z czterech segmentów: 5, 6, 7 i 8. Podział na segmenty jest uwarunkowany przebiegiem naczyń i dróg żółciowych. Każdy z nich ma własne unaczynienie i drogi żółciowe, co zapewnia mu niezależność czynnościową (ryc. 1). Dokładna znajomość anatomii wątroby pozwala wybrać optymalną metodę leczenia, co w połączeniu z ogromnym postępem, jaki się dokonał w obrazowaniu zmian, przynosi coraz lepsze efekty.

Pierwszą metodą badania zmian w wątrobie jest najczęściej ultrasonografia (USG). Jest ona stosunkowo tania i nieinwazyjna, dlatego można wielokrotnie powtarzać badanie bez szkody dla pacjenta. USG wykonuje się w celu oceny wielkości zmian, ich położenia i charakteru, dynamiki rozwoju oraz kontroli po zabiegach. Badanie to pozwala dość dobrze określić zmiany ogniskowe wątroby, ale wymaga zastosowania znacznie czulszych metod diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa (TK) czy rezonans magnetyczny (MR). Czułość ultrasonografii w ocenie HCC wynosi 75-90%. Trudności, szczególnie w początkowym stadium rozwoju guza, wynikają z niewielkich różnic morfologicznych między guzem a marsko zmienionym miąższem. W niektórych ośrodkach w celu lepszej oceny zmian ogniskowych wykonuje się badanie USG z podaniem środka kontrastowego.2

Podstawową metodą diagnostyczną jest tomografia komputerowa i właśnie na podstawie wyników tego badania kwalifikuje się chorych do odpowiedniej metody leczenia. TK wykorzystuje się również do kontroli po zakończonej terapii. Badanie to wykonuje się z użyciem kontrastu. Bierze się pod uwagę różnice w wysyceniu kontrastem między miąższem wątroby a guzem w poszczególnych fazach badania. Guzy wątroby typu HCC dobrze wysycają się w fazie tętniczej i mają torebkę.

Small ryc 1 opt

Rycina 1. Anatomia chirurgiczna wątroby

Kolejna wartościowa metoda oceny i różnicowania zmian w wątrobie to rezonans magnetyczny. Czułość tego badania jest porównywalna z diagnostyką TK, wykazuje ono jednak większą swoistość w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych. MR wykorzystuje się też, podobnie jak TK, do mapowania zmian ogniskowych i oceny wolumetrycznej wątroby, co przydaje się na późniejszym etapie leczenia. Znajomość stosunku objętości wątroby do objętości guza pomaga w podjęciu decyzji co do leczenia resekcyjnego, zwłaszcza w marskiej wątrobie. Badanie to może być przydatne, ponieważ decydująca jest wydolność wątroby. MR stosuje się także jako uzupełnienie TK, najczęściej w wątpliwych przypadkach diagnostycznych.

Zanim szczegółowo poznano budowę wątroby, wykonywano resekcje nieanatomiczne. Było to przyczyną niebezpiecznych krwawień i wiązało się z dużą śmiertelnością pooperacyjną. Obecnie wykonuje się resekcje anatomiczne wątroby z podziałem na sektory i segmenty. Pozwala to bezpiecznie przeprowadzić operację i znacznie ograniczyć krwawienie. Zależnie od rozległości resekcji dzieli się je na: segmentektomię, bisegmentektomię, trisegmentektomię, hemihepatektomię i hemihepatektomię rozszerzoną. Resekcje nieanatomiczne wykonuje się tylko w przypadku niewielkich zmian położonych brzeżnie (resekcje brzeżne).