Kontrola po leczeniu obejmuje powtarzalne badania obrazowe wykonywane zazwyczaj w schemacie 0, 1, 3, 6 i 12 miesięcy, w zależności od preferencji ośrodka. Z uwagi na dostępność i koszty najczęściej jest to wielofazowa, spiralna TK oceniająca zakres martwicy i zmniejszenie wymiarów zmiany. Przydatną metodą oceny jest też MR z kontrastem. Ocenę wyników leczenia można określać na podstawie kryteriów zawartych w Response evaluation criteria in solid tumors (RECIST). Ostatnio zmodyfikowano ten system z powodu dodatkowych danych charakterystycznych dla wspomnianej metody, takich jak krwiak w zmianie czy występowanie ognisk martwicy (nie zmniejsza to wymiarów zmiany, ale jest dowodem skuteczności ablacji). Dostępne są także wytyczne oceny skuteczności terapii wydane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization), skupiające się na ocenie zmian wymiarów leczonych guzów.

Kolejna metoda termicznej destrukcji nieoperacyjnych ognisk HCC to krioablacja. Jest ona dobrze tolerowana i ma niewielki odsetek działań niepożądanych. Do najczęściej opisywanych należą powikłania krwotoczne związane z brakiem efektu ablacji kanału przejścia sondy przez miąższ wątroby. W odróżnieniu od RFA monitorowanie zakresu krioablacji jest łatwiejsze dzięki wyraźniejszej granicy destrukcji zmiany.

Metodą z wyboru jest wielofazowa spiralna TK. Przy ocenie długofalowych efektów terapeutycznych ocenia się m.in. powrót unaczynienia będący dowodem na miejscowy nawrót choroby.¹⁶

Brachyterapia to metoda polegająca na aplikacji do guza pierwiastka promieniotwórczego, np. irydu 192 (¹⁹²Ir), dostarczanego za pomocą sondy. Dawka promieniowania jest duża (>50 Gy), co daje dobry efekt terapeutyczny.¹⁷ Precyzję wprowadzenia sondy do zmiany zapewnia kontrola USG i obrazowanie 3D w tomografii komputerowej. Do nawigacji wykorzystuje się specjalne oprogramowanie.

Procedury brachyterapii służą głównie niszczeniu zmian wtórnych w wątrobie. Prowadzone są jednak badania oceniające skuteczność metody w przypadku HCC w marskiej wątrobie.¹⁸

Wyniki odległe wspomnianych metod są podobne. W celu poprawy skuteczności należy łączyć miejscową ablację zmian z leczeniem systemowym. Dlatego też w ośrodkach onkologicznych wykonuje się coraz więcej procedur łączonych. Aby uzyskiwać jak najlepsze wyniki leczenia, niezbędna jest ścisła współpraca między chirurgami, onkologami, radioterapeutami i radiologami.

Techniki endowaskularne

Chemoembolizacja zmian ogniskowych w wątrobie za pomocą cząstek nasączonych cytostatykiem (DEM-TACE)

Wśród paliatywnych metod leczenia guzów wątroby istotne miejsce zajmuje chemoembolizacja przeztętnicza.¹⁹ Jest to zabieg wewnątrznaczyniowy polegający na zacewnikowaniu tętnicy wątrobowej wspólnej, a następnie na wybiórczym, selektywnym zamknięciu gałęzi tętniczych zaopatrujących guz przy użyciu cząstek embolizacyjnych nasączonych chemioterapeutykiem. Cząstkami embolizacyjnymi są mikrosfery (DEM – drug eluting microspheres) wykonane ze zmodyfikowanej skrobi. Cząstki te nasącza się chemioterapeutykiem bezpośrednio przed zabiegiem DEM-TACE. W przypadku zmian pierwotnych stosuje się doksorubicynę, a w przypadku zmian wtórnych – irynotekan. Zabieg skutkuje zmniejszeniem dopływu krwi tętniczej do guza, co z kolei prowadzi do niedokrwienia i martwicy. Jednoczesne selektywne dostarczanie chemioterapeutyku (uwalnianego stopniowo z mikrosfer) sprawia, że lek działa precyzyjnie, osiąga większe stężenia w okolicy guza, a ponadto jego działanie utrzymuje się dłużej niż w przypadku systemowej chemioterapii (ryc. 11).²⁰ Zabieg wykonuje się 3-4 razy w odstępach 4-6-tygodniowych, a następnie przeprowadza się kontrolę za pomocą MR (ryc. 12). Skuteczność leczenia ocenia się według kryteriów Modified RECIST (mRECIST). Wyniki prezentowane w piśmiennictwie znacznie się od siebie różnią. Skuteczność tej metody nie budzi jednak wątpliwości. U większości leczonych nią pacjentów obserwuje się poprawę bądź stabilizację choroby, wydłuża się też czas przeżycia.²¹ Niestety część chorych nie kwalifikuje się do tego rodzaju leczenia. Czynniki wykluczające to: stopień C w skali Childa-Pugha, zakrzepica żyły wrotnej, guz przekraczający 70% miąższu wątroby oraz niewydolność nerek.

U pacjentów ze zmianami zarówno pierwotnymi, jak i wtórnymi leczenie można łączyć z innymi metodami paliatywnymi, np. RFA czy PEI.

Rycina 13. Technika ogniskowania wiązki ultradźwiękowej

Radioembolizacja zmian ogniskowych w wątrobie za pomocą mikrosfer zawierających radioaktywne izotopy

Radioembolizacja to zabieg, którego technika wykonania jest bardzo podobna do TACE. Różni się on natomiast mechanizmem działania przeciwnowotworowego. W obu typach zabiegów celem jest zacewnikowanie selektywne naczyń guza wątroby i podanie leku bezpośrednio do tych naczyń. W przypadku TACE efekt terapeutyczny uzyskuje się przede wszystkim przez wywołanie niedokrwienia guza i dodatkowe działanie miejscowe chemioterapeutyku. W radioembolizacji podaje się mikrosfery zawierające radioizotop jodu 131 (¹³¹I) lub itru 90 (⁹⁰Y).²² Mikrosfery stosowane w radioembolizacji mają mniejszą średnicę niż te używane do TACE. Efekt embolizacyjny jest w tym przypadku minimalny, a skuteczność leczenia wynika przede wszystkim z miejscowego działania radioizotopu. Z tego powodu radioembolizację (w odróżnieniu od TACE) można wykonać w przypadku zakrzepicy żyły wrotnej.¹³ Skuteczność radioembolizacji została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych, jednak ze względu na wysokie koszty oraz niedogodności logistyczne (konieczność współpracy z zakładem medycyny nuklearnej) nie jest to metoda szeroko stosowana i nie należy do standardowych terapii. Nie ma w piśmiennictwie dużych randomizowanych badań porównujących TACE i radioembolizację.