W przeszłości podejmowano próby pozaustrojowych resekcji guzów. Po wycięciu wątroby i przepłukaniu na zimnym stoliku wykonywano resekcję guza. Wyniki były jednak bardzo niezadowalające i odstąpiono od dalszego wykorzystywania tej metody.

Bardzo ważnym elementem w trakcie operacji wątroby jest prawidłowa hemostaza. Niejednokrotnie bowiem, mimo starannego zamykania naczyń podczas resekcji wątroby, występuje krwawienie z przekroju jej miąższu. W przeszłości stosowano przede wszystkim serwety nasączone gorącą solą fizjologiczną, co zwiększało aktywność układu krzepnięcia (wzrost temperatury powoduje aktywację enzymów krzepnięcia). W celu uzyskania lepszej hemostazy wykorzystywano również sieć (packing z sieci większej). Obecnie dysponujemy bardzo skutecznymi środkami hemostatycznymi. Należą do nich:

• kleje tkankowe w postaci aerozolu lub proszku, w których skład wchodzą fibrynogen i trombina
• opatrunki hemostatyczne kolagenowo-fibrynowe.

Na przestrzeni lat w chirurgii wątroby korzystano z wielu technik i rozmaitego instrumentarium. W ostatnim czasie do resekcji miąższu wątroby stosuje się nowoczesne urządzenia, takie jak nóż ultradźwiękowy, nóż harmoniczny i nóż wodny oraz termoablację falami o wysokiej częstotliwości (RFA – radiofrequency ablation). Wybór metody zależy od dostępności urządzenia w danym ośrodku.

Nóż ultradźwiękowy wykorzystuje fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości pozwalające niszczyć miąższ wątroby bez uszkodzenia naczyń. Dzięki temu można je dokładniej zaopatrzyć podwiązką, koagulacją bądź klipsami i zminimalizować krwawienie z przecinanej tkanki wątroby.

Nóż harmoniczny również wykorzystuje fale ultradźwiękowe, ale o jeszcze wyższej częstotliwości, co pozwala także, oprócz cięcia samego miąższu wątroby, na zamykanie drobnych naczyń.

Nóż wodny wykorzystuje strumień wody pod odpowiednim ciśnieniem – 50-100 barów. Rozbija on miąższ wątroby, nie uszkadzając przy tym naczyń krwionośnych ani żółciowych. Ta metoda niesie jednak za sobą pewne ograniczenia. W przypadku resekcji wątroby z powodu HCC, gdy narząd jest marski i zwłókniały, skuteczność noża wodnego jest mniejsza niż pozostałych narzędzi (ryc. 2 i 3).

W ostatnich latach na popularności zyskuje wspomniana wyżej metoda RFA. Wykorzystuje się w niej elektrody emitujące mikrofale, które dzięki efektowi termicznemu bezkrwawo rozdzielają miąższ wątroby. RFA zwiększa jednak ryzyko termicznego uszkodzenia dużych naczyń.

Rycina 2. Jednoogniskowy pierwotny rak w marskiej wątrobie

W chirurgii wątroby – podobnie jak w przypadku innych narządów jamy brzusznej, np. wyrostka robaczkowego, jelita grubego czy żołądka – coraz częściej korzysta się również z metod laparoskopowych. Pierwotnie zalecano laparoskopową resekcję pojedynczych guzów o średnicy <5 cm położonych w przednich segmentach wątroby. Obecnie sugeruje się możliwość resekcji pierwotnych guzów wątroby, których średnica dochodzi nawet do 10 cm. W tej technice stosuje się takie samo instrumentarium jak w metodach tradycyjnych.³

Sposób leczenia oraz rokowanie w przypadku HCC zależą nie tylko od stopnia zaawansowania guza, ale także od stopnia zaawansowania marskości wątroby. Większość chorych z rakiem wątrobowokomórkowym jest leczona również z powodu marskości. Oprócz wielkości i lokalizacji guza o wyborze metody leczenia i rokowaniu decyduje też stopień wydolności wątroby. Po jej resekcji z powodu HCC 5-letnie przeżycie zwiększa się do 30-60%, a nawroty występują w około 70% przypadków. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest przeszczep wątroby, ale nie każdy chory spełnia kryteria kwalifikacji do zabiegu. Niezależnie od wyników leczenia podstawową metodą nadal pozostaje metoda chirurgiczna.

Rycina 4. Usunięta marska wątroba z pierwotnym rakiem

Rycina 5. Wszczepienie narządu pobranego ze zwłok

Przeszczepienie wątroby u chorych z rakiem wątrobowokomórkowym

Rak wątrobowokomórkowy to nowotwór, który może być leczony przeszczepieniem wątroby (OLTx – orthotopic liver transplantation; ryc. 4 i 5). Racjonalne argumenty przemawiające za taką strategią postępowania opierają się na idei radykalnego usunięcia choroby wraz z narządem, który nierzadko jest dodatkowo objęty procesem przednowotworowym – marskością. Ponadto dzięki tej technice można wyeliminować zmiany niewykryte przed operacją. Niestety pierwsze próby przeszczepiania wątroby chorym z nowotworem przyniosły rozczarowujące wyniki. Pięcioletnie przeżycie nie przekraczało 25%, a nawrót choroby w przeszczepionym narządzie następował niezwykle szybko i w krótkim czasie prowadził do zgonu.⁴ Przyczyną fali niepowodzeń stała się zła kwalifikacja pacjentów do tego typu leczenia. Transplantację przeprowadzano u osób, które ze względu na rozległość procesu nowotworowego nie mogły być poddane resekcji chirurgicznej. Dopiero w latach 90. XX wieku, po opublikowaniu przez Mazzaferra wyników przeszczepiania wątroby u chorych z HCC, którzy spełniali opracowane przez niego tzw. kryteria mediolańskie (tab. 1), uznano, że OLTx jest najlepszą i najskuteczniejszą metodą leczenia guzów wątrobowokomórkowych. Odsetek 5-letnich przeżyć w grupie pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepienia według kryteriów mediolańskich sięgał nawet 65%.^5,6 Restrykcyjne zasady opracowane przez Mazzaferra sprawiły, że odsetek chorych z HCC leczonych transplantacją był niewielki. Dlatego zespół badaczy z Uniwersytetu Kalifornijskiego opracował rozszerzone wskazania do OLTx, tzw. kryteria San Francisco (tab. 1). Kolejne lata przyniosły dalszą liberalizację poglądów na ten temat. Obecnie niektórzy pacjenci z pojedynczym guzem o średnicy 7 cm lub z mniejszymi guzami w liczbie do 7 (tzw. kryteria „up to seven”) są brani pod uwagę jako kandydaci do wykonania przeszczepu. Publikowane dane wyraźnie wskazują jednak, że najlepsze wyniki po transplantacji uzyskuje się, jeśli zostaną spełnione kryteria mediolańskie.⁷ Każde inne powinno się stosować z wielką rozwagą, ale i odwagą, gdyż mimo 50% ryzyka wznowy nowotworu nadal dają szansę na 5-letnie przeżycie 40% pacjentów.