W przeszłości podejmowano próby pozaustrojowych resekcji guzów. Po wycięciu wątroby i przepłukaniu na zimnym stoliku wykonywano resekcję guza. Wyniki były jednak bardzo niezadowalające i odstąpiono od dalszego wykorzystywania tej metody.

Bardzo ważnym elementem w trakcie operacji wątroby jest prawidłowa hemostaza. Niejednokrotnie bowiem, mimo starannego zamykania naczyń podczas resekcji wątroby, występuje krwawienie z przekroju jej miąższu. W przeszłości stosowano przede wszystkim serwety nasączone gorącą solą fizjologiczną, co zwiększało aktywność układu krzepnięcia (wzrost temperatury powoduje aktywację enzymów krzepnięcia). W celu uzyskania lepszej hemostazy wykorzystywano również sieć (packing z sieci większej). Obecnie dysponujemy bardzo skutecznymi środkami hemostatycznymi. Należą do nich:

  • kleje tkankowe w postaci aerozolu lub proszku, w których skład wchodzą fibrynogen i trombina
  • opatrunki hemostatyczne kolagenowo-fibrynowe.


Na przestrzeni lat w chirurgii wątroby korzystano z wielu technik i rozmaitego instrumentarium. W ostatnim czasie do resekcji miąższu wątroby stosuje się nowoczesne urządzenia, takie jak nóż ultradźwiękowy, nóż harmoniczny i nóż wodny oraz termoablację falami o wysokiej częstotliwości (RFA – radiofrequency ablation). Wybór metody zależy od dostępności urządzenia w danym ośrodku.

Nóż ultradźwiękowy wykorzystuje fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości pozwalające niszczyć miąższ wątroby bez uszkodzenia naczyń. Dzięki temu można je dokładniej zaopatrzyć podwiązką, koagulacją bądź klipsami i zminimalizować krwawienie z przecinanej tkanki wątroby.

Nóż harmoniczny również wykorzystuje fale ultradźwiękowe, ale o jeszcze wyższej częstotliwości, co pozwala także, oprócz cięcia samego miąższu wątroby, na zamykanie drobnych naczyń.

Nóż wodny wykorzystuje strumień wody pod odpowiednim ciśnieniem – 50-100 barów. Rozbija on miąższ wątroby, nie uszkadzając przy tym naczyń krwionośnych ani żółciowych. Ta metoda niesie jednak za sobą pewne ograniczenia. W przypadku resekcji wątroby z powodu HCC, gdy narząd jest marski i zwłókniały, skuteczność noża wodnego jest mniejsza niż pozostałych narzędzi (ryc. 2 i 3).

W ostatnich latach na popularności zyskuje wspomniana wyżej metoda RFA. Wykorzystuje się w niej elektrody emitujące mikrofale, które dzięki efektowi termicznemu bezkrwawo rozdzielają miąższ wątroby. RFA zwiększa jednak ryzyko termicznego uszkodzenia dużych naczyń.

Small ryc 2 opt

Rycina 2. Jednoogniskowy pierwotny rak w marskiej wątrobie

W chirurgii wątroby – podobnie jak w przypadku innych narządów jamy brzusznej, np. wyrostka robaczkowego, jelita grubego czy żołądka – coraz częściej korzysta się również z metod laparoskopowych. Pierwotnie zalecano laparoskopową resekcję pojedynczych guzów o średnicy <5 cm położonych w przednich segmentach wątroby. Obecnie sugeruje się możliwość resekcji pierwotnych guzów wątroby, których średnica dochodzi nawet do 10 cm. W tej technice stosuje się takie samo instrumentarium jak w metodach tradycyjnych.3

  • Small 22740
  • Small 22764

Rycina 3. Zastosowanie noża wodnego w resekcji wątroby

Sposób leczenia oraz rokowanie w przypadku HCC zależą nie tylko od stopnia zaawansowania guza, ale także od stopnia zaawansowania marskości wątroby. Większość chorych z rakiem wątrobowokomórkowym jest leczona również z powodu marskości. Oprócz wielkości i lokalizacji guza o wyborze metody leczenia i rokowaniu decyduje też stopień wydolności wątroby. Po jej resekcji z powodu HCC 5-letnie przeżycie zwiększa się do 30-60%, a nawroty występują w około 70% przypadków. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest przeszczep wątroby, ale nie każdy chory spełnia kryteria kwalifikacji do zabiegu. Niezależnie od wyników leczenia podstawową metodą nadal pozostaje metoda chirurgiczna.

Small ryc 4 opt

Rycina 4. Usunięta marska wątroba z pierwotnym rakiem

Small ryc 5 opt

Rycina 5. Wszczepienie narządu pobranego ze zwłok

Przeszczepienie wątroby u chorych z rakiem wątrobowokomórkowym

Rak wątrobowokomórkowy to nowotwór, który może być leczony przeszczepieniem wątroby (OLTx – orthotopic liver transplantation; ryc. 4 i 5). Racjonalne argumenty przemawiające za taką strategią postępowania opierają się na idei radykalnego usunięcia choroby wraz z narządem, który nierzadko jest dodatkowo objęty procesem przednowotworowym – marskością. Ponadto dzięki tej technice można wyeliminować zmiany niewykryte przed operacją. Niestety pierwsze próby przeszczepiania wątroby chorym z nowotworem przyniosły rozczarowujące wyniki. Pięcioletnie przeżycie nie przekraczało 25%, a nawrót choroby w przeszczepionym narządzie następował niezwykle szybko i w krótkim czasie prowadził do zgonu.4 Przyczyną fali niepowodzeń stała się zła kwalifikacja pacjentów do tego typu leczenia. Transplantację przeprowadzano u osób, które ze względu na rozległość procesu nowotworowego nie mogły być poddane resekcji chirurgicznej. Dopiero w latach 90. XX wieku, po opublikowaniu przez Mazzaferra wyników przeszczepiania wątroby u chorych z HCC, którzy spełniali opracowane przez niego tzw. kryteria mediolańskie (tab. 1), uznano, że OLTx jest najlepszą i najskuteczniejszą metodą leczenia guzów wątrobowokomórkowych. Odsetek 5-letnich przeżyć w grupie pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepienia według kryteriów mediolańskich sięgał nawet 65%.5,6 Restrykcyjne zasady opracowane przez Mazzaferra sprawiły, że odsetek chorych z HCC leczonych transplantacją był niewielki. Dlatego zespół badaczy z Uniwersytetu Kalifornijskiego opracował rozszerzone wskazania do OLTx, tzw. kryteria San Francisco (tab. 1). Kolejne lata przyniosły dalszą liberalizację poglądów na ten temat. Obecnie niektórzy pacjenci z pojedynczym guzem o średnicy 7 cm lub z mniejszymi guzami w liczbie do 7 (tzw. kryteria „up to seven”) są brani pod uwagę jako kandydaci do wykonania przeszczepu. Publikowane dane wyraźnie wskazują jednak, że najlepsze wyniki po transplantacji uzyskuje się, jeśli zostaną spełnione kryteria mediolańskie.7 Każde inne powinno się stosować z wielką rozwagą, ale i odwagą, gdyż mimo 50% ryzyka wznowy nowotworu nadal dają szansę na 5-letnie przeżycie 40% pacjentów.

Do góry