• w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej ujawniono echo złogu 19-mm w pęcherzyku żółciowym.

W kolejnych dniach hospitalizacji obserwowano normalizację stężenia enzymów wątrobowych.

Jakie postawiono rozpoznanie?

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy, DMT1, pierwotna niedoczynność tarczycy o podłożu autoimmunizacyjnym. Współistnienie tych trzech chorób autoimmunizacyjnych daje rozpoznanie zespołu poliautoimmunologicznego typu 2 zwanego zespołem Carpentera.

Komentarz

Obecność typowych objawów klinicznych, takich jak poliuria, polidypsja, utrata masy ciała, osłabienie, nasuwało podejrzenie kliniczne cukrzycy, co zostało potwierdzone w badaniach laboratoryjnych. Obecność dodatkowo nudności i wymiotów, znacznego osłabienia bez współistniejącej kwasicy ketonowej w skojarzeniu z hiperpigmentacją skóry i błon śluzowych słusznie nasunęło podejrzenie pierwotnej niewydolności kory nadnerczy. Zostało to następnie potwierdzone w badaniach laboratoryjnych (hiponatremia, hiperkaliemia, niskie stężenie kortyzolu skorelowane z wysokim stężeniem ACTH) (ryc.1).

Rycina 1. Ciemne zabarwienie i przebarwienia skórne u pacjenta z chorobą Addisona

Podwyższone stężenie TSH może być spowodowane brakiem hamującego wpływu kortyzolu. Wówczas powinno się ocenić funkcję tarczycy po wyrównaniu kortyzolemii i stanu klinicznego⁵. Jednak w wyżej omówionym przypadku wykazano również obecność przeciwciał ATPO (thyroid peroxidase antibody) i typowego obrazu w ultrasonografii gruczołu tarczowego charakterystycznych dla autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy. Ponadto niedoczynność tarczycy potwierdzono w trakcie dalszej obserwacji. W początkowym okresie stwierdzono również cechy uszkodzenia wątroby, co mogłoby dodatkowo nasunąć podejrzenie autoimmunizacyjnego zapalenia wątroby, jednak normalizacja enzymów wątrobowych po wyrównaniu stanu klinicznego może nasuwać podejrzenie, że był to proces wtórny.

U pacjentki w leczeniu zastosowano początkowo hydrokortyzon dożylnie, wlew 0,9% NaCl oraz ludzką insulinę krótkodziałającą w dożylnym wlewie. W początkowych dniach hospitalizacji nie stosowano L-tyroksyny, którą można w takiej sytuacji włączyć po wyrównaniu kortyzolemii.

Ostatecznie pacjentce zalecono przyjmowanie hydokortyzonu doustnie 20 mg rano po przebudzeniu oraz 10 mg o godz. 16.00, fludrokortyzonu 0,1 mg rano, insulinoterapię podskórną metodą wielokrotnych wstrzyknięć: przed posiłkami szybkodziałający analog insuliny glulizyna 4 j. przed głównymi posiłkami oraz długodziałający analog insuliny glargina U-100 6 j. (dawki następnie modyfikowano ambulatoryjnie), L-tyroksyna 25 µg/dobę, którą stopniowo zwiększano do 75 µg/dobę.

Leczenie w stanach ostrych i w przełomie nadnerczowym polega na niezwłocznym podaniu 100 mg hydrokortyzonu dożylnie, a następnie 200-400 mg/dobę w 4 dawkach podzielonych lub we wlewie kroplowym, stopniowo zmniejszając dawkę po unormowaniu stanu klinicznego. Należy rozpocząć intensywną płynoterapię 0,9% NaCl, przy hipoglikemii wlew 5% glukozy lub podawanie kilku ampułek 20% lub 40% glukozy do wlewu soli fizjologicznej, u osób z cukrzycą najlepiej prowadzić dożylną insulinoterapię.

W leczeniu przewlekłym stosuje się glikokortykosteroidy doustnie, by odwzorować fizjologiczny rytm wydzielania kortyzolu. Endogenna produkcja kortyzolu wynosi około 8-15 mg. W leczeniu przewlekłym niewydolności kory nadnerczy zaleca się hydrokortyzon w dawce 10-25 mg/dobę w 2-3 dawkach. Chcąc odwzorować fizjologiczny rytm wydzielania hydrokortyzonu, 2/3-1/2 dobowej dawki stosuje się rano, drugą dawkę 6-8 godz. po pierwszej dawce, nie później niż w godz. 16.00-18.00. Wyjątek stanowi cukrzyca ze skłonnością do hipoglikemii w nocy i wykonywanie pracy w nocy, gdzie dopuszcza się stosowanie małej dawki hydrokortyzonu późnym wieczorem: 2,5-5 mg. Należy zwrócić uwagę na krótki okres półtrwania hydrokortyzonu, który wynosi 1-1,5 godz. Dodatkowo w sytuacjach stresowych lub przed aktywnością fizyczną zaleca się przyjęcie 2,5-10 mg hydrokortyzonu.

Należy szczególnie podkreślić, że powinno się unikać stosowania hydrokortyzonu w dawce ponad 30 mg/dl. W takich sytuacjach istnieje ryzyko rozwoju objawów hiperkortyzolemii, takich jak: przyrost masy ciała, wzrost ciśnienia tętniczego, hiperlipidemia, nasilenie oporności na insulinę, pogorszenie wyrównania metabolicznego cukrzycy. Ponadto w pierwotnej niewydolności kory nadnerczy zaleca się stosowanie mineralokortykoidów, np. fludrokortyzonu, w dawce 0,05-0,25 mg/dobę pod kontrolą wyrównania elektrolitowego i ciśnienia tętniczego. Niekiedy u kobiet z objawami ich niedoboru zaleca się stosowanie niewielkiej dawki androgenów⁵.

W omawianym przypadku pacjentce zalecono standardową, stosowaną w wielu ośrodkach dawkę hydrokortyzonu 30 mg/dl jako leczenie wstępne.

Wyrównanie metaboliczne cukrzycy w chorobie Addisona

Pacjentka następnie trafiła do Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych w Poznaniu z powodu wahań wartości glikemii, wyższych glikemii w ciągu dnia, hipoglikemii w nocy. Stosowała wówczas glarginę U-100 w dawce 8 j. rano oraz glulizynę 4 j. przed śniadaniem, 6 j. przed obiadem i 4 j. przed kolacją.

W badaniu klinicznym stwierdzono wówczas RR 130/90 mmHg, BMI 23,4 kg/m².

W badaniach laboratoryjnych: Na 139 mmol/l, potas 4,23 mmol/l, HbA_1c 6,6%, TSH 1,91 µm.j./ml.

Rozpoczęto edukację i leczenie metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii. Zalecono do posiłków glulizynę w dawce 1,5 j./WW (wymiennik węglowodanowy) do śniadania oraz 1 j./WW do obiadu i kolacji, a także glarginę U-100 9 j. rano.