Na dalszym etapie zaproponowano leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej z akceptacją przez pacjentkę metody terapii.

Zastosowanie ciągłego podskórnego wlewu insuliny pozwoliło na zmniejszenie dobowego zapotrzebowania na insulinę, dało możliwość dobrania bardziej elastycznego wlewu podstawowego insuliny, który pokrywa się z indywidulanym zapotrzebowaniem na insulinę w ciągu dnia. Ustalając wlew podstawowy założono, że pacjentka będzie potrzebowała mniejszych dawek insuliny w godzinach wieczornych i nocnych, a większych szczególnie w godzinach porannych, po przyjęciu największej dawki hydrokortyzonu. Obecnie po wykonaniu analizy testów wlewu podstawowego i obserwacji glikemii w warunkach ambulatoryjnych ustalono wlew podstawowy insuliny na 32,8 j. (tab. 4).

Tabela 4. Ustawienie godzinowej dawki wlewu podstawowego insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej.

W analizie zapisów CGM uzyskano poprawę wyrównania i mniejszą zmienność glikemii. Pacjentka rzadko doświadczała epizodów hipoglikemii. Wydłużeniu uległ również czas przebywania w docelowych wartościach glikemii, uzyskano wartość HbA_1c 7,4%. Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej umożliwiło bardziej elastyczną formę terapii trudnej do wyrównania cukrzycy współistniejącej z chorobą Addisona i znaczną otyłością (ryc. 4).

Rycina 4. Raport z systemu ciągłego monitoringu glikemii z użyciem systemu podskórnego. Stosowana terapia: hydrokortyzon: 15 mg rano, 5 mg o godz 16.00. Wlew podstawowy ultraszybkodziałającego analogu insuliny aspart 32,8 j./dobę, insulina podawana w bolusach około 45 j./dobę

Zastosowano wlew podstawowy ultraszybkodziałającego analogu insuliny aspart 32,8 j./dobę, insulina podawana w bolusach łącznie dawka posiłkowa i korekcyjna około 45 j./dobę.

Komentarz

Trudna i skomplikowana historia leczenia pacjentki z DMT1, chorobą Addisona i ze współistniejącą insulinoopornością wskazuje, jak ważna jest skojarzona i powiązana ze sobą terapia tych dwóch wymagających pełnej substytucji hormonalnej jednostek chorobowych.

Zmiana dawkowania hydrokortyzonu pociąga za sobą konieczność dostosowania insulinoterapii. Z drugiej strony skłonność do hiperglikemii w porze największego zapotrzebowania na glikokortykosteroidy wymusza często zmianę dawkowania hydrokortyzonu. Przy skłonności do hipoglikemii w godzinach poźnowieczornych i nocnych uzasadniona jest próba stosowania niewielkiej dawki hydrokortyzonu przed snem. Z drugiej strony ponadfizjologiczna kortyzolemia w nocy może się przyczyniać do hiperglikemii utrzymującej się w godzinach nocnych i zmuszać do wycofania się z takiego postępowania.

Kolejnym do rozważenia rozwiązaniem jest zastosowanie jeszcze w Polsce niedostępnych preparatów hydrokortyzonu o zmodyfikowanym uwalnianiu, co może zapewniać bardziej stabilne stężenie kortyzolu we krwi podczas przyjmowania raz dziennie na czczo. 

Zastosowanie nowych technologii w leczeniu cukrzycy, zarówno ciągłego monitorowania glikemii, jak i ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu osobistej pompy insulinowej, daje możliwość skuteczniejszej kontroli metabolicznej cukrzycy i powinno być metodą zalecaną u pacjentów potrafiących opanować ten schemat terapii¹⁴.

Dalszym skutecznym krokiem może się okazać zastosowanie połączonego systemu ciągłego monitorowania glikemii z ciągłym podskórnym wlewem insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej z funkcją ochrony przed hipoglikemią, a w przyszłości z funkcją automatycznego doboru wlewu insuliny w zależności od poziomu glikemii¹⁵.

Podsumowanie

DMT1 może współistnieć z chorobą Addisona w przebiegu zespołu poliautoimmunologicznego wielogruczołowego.

Niezwykle ważne jest wyczulenie na objawy pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy przy rozpoznaniu i w trakcie trwania cukrzycy typu 1.

Pacjenci z chorobą Addisona i cukrzycą typu 1 są narażeni na częstsze występowanie ostrych powikłań obu schorzeń.

Uzyskanie dobrego i stabilnego wyrównania glikemii w grupie pacjentów z cukrzycą typu 1 i chorobą Addisona jest szczególnie trudne z powodu przeciwstawnego działania suplementowanych hormonów: hydrokortyzonu i insuliny. Ponadto niedobór kortyzolu w godzinach wieczornych i nocnych może zwiększać ryzyko hipoglikemii.

Współwystępowanie z cukrzycą typu 1 niedoczynności kory nadnerczy wymaga intensyfikacji leczenia cukrzycy pod postacią zastosowania intensywnej czynnościowej insulinoterapii i wykorzystywania nowoczesnych metod leczenia cukrzycy za pomocą osobistej pompy insulinowej i ciągłego monitoringu glikemii.