Komentarz

Pacjenci z chorobą Addisona i DMT1 są wyjątkowo narażeni na ostre powikłania obu schorzeń^10,11. Dane epidemiologiczne wskazują również na zwiększoną śmiertelność osób w przypadku współistnienia tych dwóch chorób¹².

W wyżej opisanym przypadku prawdopodobnie przyczyną przełomu nadnerczowego i cukrzycowej kwasicy ketonowej była poprzedzająca incydent infekcja. U pacjentki z powodu hiperglikemii zastosowano ponadto leczenie empagliflozyną. Leczenie inhibitorami SGLT-2 w cukrzycy typu 1, choć poprawia wyrównanie metaboliczne cukrzycy, może zwiększać ryzyko kwasicy ketonowej, o nietypowym obrazie, przebiegającej z umiarkowanym podwyższeniem stężenia glukozy we krwi (euglikemiczna cukrzycowa kwasica ketonowa)¹³. W DMT1 rejestrację do stosowania ma tylko dawka 5 mg dapagliflozyny.

W leczeniu zastosowano początkowo duże dawki hydrokortyzonu podawane dożylnie, rozpoczęto leczenie kwasicy ketonowej według zaleceń PTD (pacjentka wymagała 4-dniowego wlewu insuliny), stosowano antybiotykoterapię. Uzyskano znaczną poprawę stanu klinicznego oraz normalizację parametrów nerkowych.

Po wypisie ze szpitala chora kontynuowała leczenie hydrokortyzonem w jednej dawce 20 mg rano, fludrokortyzonem 0,1 mg, L-tyroksyną 88 µg, insulinoterapię w schemacie: glargina U-300 20 j. sc. wieczorem, glulizyna 2 j./WW przed głównymi posiłkami oraz metformina 3 x 1000 mg.

W kolejnych miesiącach pacjentka doświadczała znacznych wahań wartości glikemii, pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy (HbA_1c 7,9%). Przyznała, że utrzymanie wartości glikemii <200 mg/dl, wymagało systematycznego zwiększania dawek insulin do 30 j. glarginy U-300, glulizyny do 2,5 j./WW. Zwracała uwagę na przyrost masy ciała (BMI 31,3 kg/m²). W ocenie glikemii zastosowano dodatkowo system ciągłego monitorowania glikemii (CGM – continuous glucose monitoring). Z wyboru chorej był to system podskórny (Eversense). Ustalono jej indywidulany zakres docelowy wartości glikemii między 80 a 190 mg/d. (ryc. 2).

Rycina 2. Raport CGM. Terapia: 30 j. glarginy U-300, przed posiłkami glulizyna do 2,5 j./WW, hydrokortyzon 20 mg rano

Zaobserwowano epizody hipoglikemii w nocy i rano oraz między posiłkami, po posiłkach dominowała hiperglikemia. Pacjentce zalecono zmniejszenie dawki długodziałajacego analogu insuliny do 24 j., zwrócono uwagę na indeks glikemiczny potraw, wydłużenie czasu między spożyciem posiłku a podaniem szybkodziałającego analogu insuliny.

Ze względu na narastające osłabienie i skłonność do hipoglikemii, po konsultacji endokrynologicznej zwiększono okresowo dawkę hydrokortyzonu do 35 mg/dobę w schemacie: 20 mg (godz. 8.00), 10 mg (godz. 13.00), 5 mg (godz.18.00).

Po zwiększeniu dawki hydrokortyzonu pacjentka obserwowała dalszy przyrost masy ciała (BMI 34 kg/m²) i pogorszenie wartości glikemii. W tym czasie zwiększono też dawkę glarginy U-300 do 40 j., ze względu na hiperglikemię poposiłkową zastosowano ultraszybkodziałający analog insuliny aspart w nietypowo wysokich przelicznikach 4 j./WW, uzyskując poprawę kontroli metabolicznej cukrzycy (HbA_1c 7,1%). Ze względu na efekty uboczne zbyt dużych dawek hydrokortyzonu pacjentka powróciła do terapii jedną dawką hydrokortyzonu 20 mg rano, co wiązało się z poprawą samopoczucia, jednak dochodziło do zwiększenia częstości hipoglikemii nocnych i porannych.

Jak można pomóc w wyrównaniu metabolicznym cukrzycy?

Pacjentka z powodu wahań wartości glikemii, trudności w uzyskaniu wyrównania metabolicznego cukrzycy została przekazana pod opiekę Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych w Poznaniu.

Z powodu dużego dobowego zapotrzebowania na insulinę >100 j./dobę (ok. 1 j./kg masy ciała) próbowano zmniejszyć dobową dawkę insuliny oraz zaproponowano zmianę schematu terapii hydrokortyzonem.

Zaproponowano też następujący schemat leczenia: insulinoterapia (detemir 16 j. o godz. 7.00 i 24 j. o godz. 22.00, ultraszybkodziałający analog insuliny aspart przed posiłkami – 2 j./WW), metformina 3 x 1,0 g, hydokortyzon w schemacie: 12,5 mg po przebudzeniu, 5 mg o godz. 15.00 i 2,5 mg o godz. 22.00 (sumarycznie 20 mg/dobę). Uzyskano częściową poprawę wartości glikemii w warunkach szpitalnych (tab. 3).

Tabela 3. Przypadek 2. Profil glikemii przy stosowaniu hydrokortyzonu: 12,5 mg o godz. 8.00, 5 mg o godz. 15.00 i 2,5 mg o godz. 22.00, detemiru 16 j. o godz. 7.00 i 24 j. o godz. 22.00, przed posiłkami ultraszybkodziałający analog insuliny aspart 2 j./WW

Ambulatoryjnie doszło jednak do pogorszenia kontroli metabolicznej cukrzycy, choć z raportu ciągłego monitorowania glikemii (CGM) wynikało, że pacjentka nie doświadczała już epizodów hipoglikemii w nocy i nad ranem. Pojawiła się natomiast tendencja do hiperglikemii w godzinach nocnych, co wiązano z przyjmowaniem dawki 5 mg hydrokortyzonu przed snem (ryc. 3). Zmieniono schemat dawkowania hydrokortyzonu na: 15 mg rano o godz. 8.00 i 5 mg o godz. 16.00. Pacjentka sukcesywnie zwiększała dawki insuliny bazowej i okołoposiłkowej.

Rycina 3. Raport z systemu CGM. Stosowana terapia: hydrokortyzon: 12,5 mg rano, 5 mg o godz. 15.00 i 2,5 mg o godz. 22.00, detemir 20 j. o godz. 7.00 i 24 j. o godz. 22.00, przed posiłkami ultraszybkodziałający analog insuliny aspart 3 j./WW