Opracowano na podstawie: Moyer VA. Screening for Bladder Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2011;155(4):246-251.

W sierpniowym wydaniu „Annals of Internal Medicine” ukazała się publikacja autorstwa Virginii A. Moyer reprezentującej grupę badaczy amerykańskich o nazwie U.S. Preventive Services Task Force, przedstawiająca stanowisko tej grupy na temat naukowej oceny wartości badań przesiewowych w wykrywaniu raka pęcherza moczowego. Praca ta stanowi kontynuację doniesienia z 2004 r. pod takim samym tytułem.¹

Autorzy informują krótko o wynikach ponownego celowanego przeglądu literatury medycznej (metaanalizy) dotyczącego nowych danych naukowych na temat pozytywnych i negatywnych skutków zastosowania badań przesiewowych w kierunku raka pęcherza moczowego, skuteczności testów diagnostycznych wykorzystywanych w badaniach przesiewowych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, a także pozytywnych i negatywnych skutków leczenia raka pęcherza moczowego w odniesieniu do pacjentów, u których nie występują objawy tej choroby.

W wyniku przeprowadzonej analizy badacze uznali, że współczesna wiedza oparta na danych naukowych (evidence based medicine) jest niewystarczająca do przeprowadzenia oceny zysków i strat wynikających z wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka pęcherza moczowego u osób dorosłych bez objawów klinicznych choroby.

Komentarz

Duża zapadalność na raka przejściowokomórkowego (TCC – transitional cell carcinoma) pęcherza wśród mężczyzn sprawia, że w Polsce jest on czwartym pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym w tej grupie (tab.).

Wśród kobiet zapadalność na TCC pęcherza jest około 4-krotnie mniejsza. Z wyżej wymienionych powodów temat wczesnego wykrywania i prewencji wystąpienia nowotworu należy uznać za ważny.

Do czynników ryzyka wystąpienia tego nowotworu zaliczane są: palenie tytoniu, zawodowe narażenie na karcynogeny (przemysł gumowy, chemiczny, przetwórstwo skóry), podeszły wiek, płeć męska, rasa biała, zakażenia pasożytnicze pęcherza moczowego, występowanie raka pęcherza moczowego w rodzinie lub rak pęcherza w wywiadzie. Testami przydatnymi w badaniach populacyjnych są: badanie osadu moczu pod kątem obecności erytrocytów, cytologia osadu moczu oraz obecność lub podwyższone miano wybranych markerów nowotworowych w moczu (patrz dalej).

Badania przesiewowe nie są jak dotąd stosowane w żadnym z typów nowotworu złośliwego układu moczowo-płciowego. Dotyczy to zarówno najbardziej rozpowszechnionego raka gruczołu krokowego, jak również raka nerki, raka pęcherza moczowego, raka jądra, raka prącia i in. Kontrowersyjne i niejednoznaczne wyniki badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego podjętych w latach 90. ubiegłego wieku oceniane w kontekście ich wpływu na przeżycie³ w oparciu o dane kliniczne zebrane w grupie ponad 18 tys. mężczyzn nie stanowią jak dotąd podstawy dla upowszechnienia takich badań w praktyce. W przypadku innych nowotworów złośliwych układu moczowo-płciowego badań takich nie prowadzono na wielką skalę, stąd wyniki pojedynczych doniesień nie mają większego znaczenia klinicznego ani tym bardziej społecznego. Z tych właśnie powodów tytuł omawianej pracy oraz jej temat wydają się na pierwszy rzut oka bardzo interesujące.

Lektura artykułu niestety rozczarowuje. Autorzy stwierdzają krótko, że brak obecnie ewidencji naukowej uzasadniającej stosowanie badań przesiewowych w kierunku raka pęcherza moczowego. Z taką opinią trudno polemizować, jednak w cytowanej pracy nie sposób znaleźć jakichkolwiek danych uzasadniających tak jednoznaczne stanowisko, przy czym warto zaznaczyć, że zostało ono zaprezentowane przez grupę osób niezwiązanych bezpośrednio z urologią (kolegium złożone jest głównie z pediatrów, lekarzy rodzinnych, a także epidemiologów lub specjalistów w dziedzinie zdrowia publicznego itp.). Po analizie artykułu można odnieść wrażenie, że ma on raczej charakter oficjalnego stanowiska instytucji powołanej do wydawania opinii w celach formalnych lub formalno-prawnych, np. na potrzeby systemu ochrony zdrowia, a nie typowego doniesienia naukowego.

Ponadto z artykułu wynika, że cystoskopia może prowadzić do przebicia ściany pęcherza moczowego (perforacja). Z punktu widzenia urologa trudno się zgodzić z tym poglądem, bowiem tak ciężkie powikłanie podstawowej metody diagnostyki endoskopowej w urologii nie występuje w praktyce. Perforacje jatrogenne opisywane są jedynie u 2-5% kobiet po operacjach podwieszających (sling procedures) cewki moczowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Nie wdając się jednak w polemikę dotyczącą zagadnień wybitnie specjalistycznych, warto odpowiedzieć na następujące wątpliwości i pytania o charakterze merytorycznym:

Czy istnieją badania przesiewowe w kierunku raka pęcherza moczowego i na jakich testach diagnostycznych są one oparte?

Podstawowymi badaniami w diagnostyce chorób nowotworowych są z reguły badania patomorfologiczne (cytologia), badania obrazowe, badania endoskopowe oraz markery nowotworowe (PSA w raku gruczołu krokowego, CEA i AFP w raku jelita grubego, AFP, β-HCG, LDH w raku jądra, CA-125 lub CA-19-9 w raku jajnika). Współczesna diagnostyka raka pęcherza moczowego opiera się na: wywiadach (krwiomocz bezobjawowy), badaniach laboratoryjnych (krwinkomocz), badaniach obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa) oraz badaniach patomorfologicznych (badanie cytologiczne osadu moczu oraz ocena histopatologiczna wycinka) stanowiących uzupełnienie badania cystoskopowego, które ma w tym przypadku największe znaczenie. W raku pęcherza moczowego brakuje ważnego elementu wczesnej diagnostyki nowotworu, jakim jest swoisty marker nowotworowy. Gwałtowny rozwój technik oznaczania markerów w gabinecie lekarza (testy kasetkowe z krwi kapilarnej) spowodował ogromny wzrost zainteresowania sposobami wczesnego wykrywania nowotworów złośliwych, w tym także markerów raka przejściowonabłonkowego pęcherza moczowego. Poszukiwania dotyczą moczu, krwi oraz komórek nabłonka przejściowego (cytologia osadu moczu). Wiele zbadanych markerów wydawało się początkowo bardzo obiecujących, jednak żaden nie okazał się na tyle czuły i swoisty, aby stanowić podstawę badań przesiewowych. W ciągu ostatnich lat opublikowano wiele danych na temat różnych znaczników (markerów) biologicznych, których wykrycie w moczu mogłoby wskazywać na obecność raka. W moczu chorych na raka pęcherza moczowego swoiste białka, np. p53, p21, PCNA, Ki-67, wykrywane są metodami immunohistochemicznymi. Wśród testów wprowadzonych do praktyki klinicznej w końcu lat 90. ubiegłego stulecia warto wymienić takie, jak: NMP22, BTAstat, BTA TRAK, ImmunoCYT, UroVision i in. Większość z nich cechuje się większą czułością, ale mniejszą swoistością w przewidywaniu istnienia raka pęcherza moczowego niż ocena cytologiczna osadu moczu. Nie dowiedziono, by którykolwiek z badanych markerów miał szczególne znaczenie w odniesieniu do różnych aspektów historii naturalnej raka pęcherza moczowego. Żaden z nich nie jest w stanie zastąpić cystoskopii w poszukiwaniu wznowy raka w trakcie obserwacji. Ponadto, badania immunohistochemiczne – mimo że ich wykonywanie jest technicznie bardzo proste (większość z nich urolog może przeprowadzić w czasie badania pacjenta w warunkach ambulatoryjnych) – są dosyć kosztowne i z tego względu obecnie niepopularne. Wiąże się z nimi jednak ogromne nadzieje na przyszłość.

Na jakiej podstawie autorzy wyciągają stanowcze i jednoznaczne wnioski?

W omawianej pracy odwołano się m.in. do artykułu Rogera Chou i wsp., który należy uznać za źródło wiedzy i uzasadnienie stanowiska USPSTF.⁴ Jego autorzy przeprowadzili celowany systematyczny przegląd baz literatury medycznej (MEDLINE – Cochrane, CancerLit – Pubmed) w poszukiwaniu nowych danych naukowych dotyczących wad i zalet testów diagnostycznych i metod leczenia, w odniesieniu do raka pęcherza moczowego. Analizie poddano prace opublikowane w literaturze światowej w latach 2002-2009 (do marca 2010). Poszukiwano randomizowanych badań klinicznych i badań obserwacyjnych z grupą kontrolną, oceniających metody diagnostyczne i badania przesiewowe, oraz badań klinicznych i badań obserwacyjnych z grupą kontrolną, porównujących wyniki leczenia raka wykrytego w badaniach przesiewowych z wynikami uzyskanymi w grupie chorych poddanych jedynie obserwacji (no treatment group). Zidentyfikowano 111 publikacji pełnotekstowych, które uznano za potencjalnie wartościowe dla analizy. Z przyczyn metodologicznych odrzucono 107 z nich (sic!). Na podstawie przeprowadzonej analizy wstępnej okazało się, że badany temat opisują jedynie cztery pozostałe publikacje naukowe, pochodzące z trzech badań klinicznych (Friedman 1995; Messing 1995 i 2006; Theriault 1990). Prace te dotyczą wyników badań przesiewowych. Nie udowodniono w nich wpływu tych badań na zmniejszenie śmiertelności ani innych znaczących korzyści z wykrycia nowotworu. Stwierdzono m.in. ryzyko wystąpienia niekorzystnych konsekwencji fałszywie dodatniego wyniku badania przesiewowego w sytuacji, gdy pacjent uzyskuje informację o tym, że choruje na nowotwór, mimo iż w rzeczywistości jest zdrowy. Taki fałszywie dodatni wynik wywołuje lęk u pacjenta, stwarza konieczność wykonywania niepotrzebnych badań i może prowadzić do niepotrzebnego leczenia (overdiagnosis & overtreatment), co wpływa także na negatywną percepcję społeczną badań przesiewowych.

Na podstawie tej analizy uznano, że nie ma obecnie danych dotyczących następujących zagadnień kluczowych dla końcowej oceny wartości badań przesiewowych w wykrywaniu bezobjawowego raka pęcherza moczowego u dorosłych: wpływ badań przesiewowych na skuteczność leczenia, inne pośrednie korzyści z wykonywania badań przesiewowych, negatywne skutki badań przesiewowych i zastosowanego w ich konsekwencji leczenia.

Jaki wpływ może mieć omawiana praca na badania nad rakiem pęcherza moczowego?

Przeprowadzony w 2004 r. przegląd literatury na ten sam temat doprowadził do sformułowania negatywnej rekomendacji na temat celowości zastosowania w badaniach populacyjnych testów umożliwiających wykrycie raka pęcherza moczowego u osób dorosłych. W ciągu ostatnich siedmiu lat ukazało się kilkanaście tysięcy publikacji na temat raka pęcherza moczowego, w tym blisko 6 tys. na temat markerów raka i kilkaset na temat zastosowania markerów w wykrywaniu nowotworu w badaniach przesiewowych. Wydaje się więc niemal pewne, że wykrycie markera tego groźnego nowotworu jest jedynie kwestią czasu. Umożliwiłoby to już w nieodległej przyszłości przeprowadzenie badań przesiewowych o odpowiednio dobrej jakości, których wyniki wpłyną na zmianę stanowiska USPSTF będącego przedmiotem kolejnej publikacji po upływie nie mniej niż 10-15 lat (metodologia badań populacyjnych o charakterze przesiewowym w odniesieniu do nowotworów zakłada konieczność kilkuletniej obserwacji chorych, u których w wyniku przeprowadzonych badań wykryto nowotwór). Ciekawe, czy do tego czasu wymieniona grupa będzie nadal konsekwentnie publikować swe niezmiennie negatywne stanowisko w jednym z poczytniejszych periodyków medycznych świata – tak jak robi to skutecznie dotychczas. Lekarzom pozostaje w ślad za wytycznymi European Association of Urology⁵ zachęcać pacjentów do ograniczenia czynnego i biernego palenia tytoniu, gdyż jest to jedyny dostępny sposób prewencji raka pęcherza moczowego – nadal jednego z najgroźniejszych nowotworów złośliwych u ludzi.

Piśmiennictwo: