13. Bach PB, Kelley MJ, Tate RC, et al. Screening for Lung Cancer. Chest 2003; 123(1 suppl):72S-82S.

14. Roszkowski K. Komentarz do artykułu T. Grodzkiego i wsp. „Program wczesnego wykrywania nowotworów płuc za pomocą tomografii komputerowej – wstępne doświadczenia Szczecina”. Pneumonol Alergol Pol 2009;77:571-572.

15. Diederich S, Wormanns D, Semik M, et al. Screening for early lung cancer with low-dose spiral CT: Prevalence in 817 asymptomatic smokers. Radiology 2002;222(3): 773-781.

16. Swensen SJ, Jett JR, Sloan JA, et al. Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(4):508-513.

17. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience1. Radiology 2003;226(3):756-761.

18. International Early Lung Cancer Action Program Investigators. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med 2006: 355(17):1763-1771.

19. Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM, et al. Overstating the evidence for lung cancer Screening: The International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) Study. Arch Intern Med 2007;167(21):2289-2295.

20. Bach PB, Jett JR, Pastorino U, et al. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. JAMA 2007;297(9):953-961.

21. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2011: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA: Cancer J Clin 2011;61(1):8-30.

Przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

dr n. med. Krzysztof Wróblewski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź

Opracowano na podstawie: Plantinga L, Grubbs V, Sarkar U, et al.; for the CDC CKD Surveillance Team. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Use Among Persons With Chronic Kidney Disease in the United States. Ann Fam Med 2011;9(5):423-430.

Dobór oraz dawkowanie leków u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek stwarza wiele problemów i często budzi kontrowersje, szczególnie jeśli istnieje potrzeba zastosowania leków o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym, do których niewątpliwie należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). W „Annals of Family Medicine” opublikowano artykuł, w którym autorzy analizują przyjmowanie leków z grupy NLPZ przez pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. Analizę przeprowadzono na populacji badania NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). Objęto nią ponad 12 tys. osób. Uczestnicy badania na podstawie kwestionariusza, w którym odpowiadali na pytania dotyczące czasu i dawek stosowanych leków z grupy NLPZ, zostali przydzieleni do jednej z dwóch grup: osób przyjmujących leki obecnie (current users), jeżeli przyjmowali je nieprzerwanie na przestrzeni ostatnich 30 dni, lub osób przyjmujących leki przewlekle (long-term users), jeżeli przyjmowali je nieprzerwanie dłużej niż przez rok. W analizie nie brano pod uwagę kwasu acetylosalicylowego w dawkach stosowanych w profilaktyce zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ponad 20% badanej grupy stanowiły osoby z przewlekłą chorobą nerek, w tym 9,4% w stadium 1.-2. i 11% w stadium 3.-4. Z analizy wykluczono pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5. oraz kobiety ciężarne. Wyniki pokazały, że częstość stosowania leków z grupy NLPZ w populacji ogólnej oraz w populacji osób z przewlekłą chorobą nerek nie różni się pomimo znanego niekorzystnego wpływu tych leków na funkcję nerek. Autorzy zwracają tym samym uwagę, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, w tym lekarze medycyny rodzinnej, powinni pamiętać o nefrotoksyczności NLPZ i szczególnie ostrożnie zalecać leki z tej grupy osobom z przewlekłą chorobą nerek.

Komentarz:

Dobór preparatów oraz dawek leków u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek często stwarza wiele problemów. Brak powszechnie dostępnych zestawień leków, których należy unikać lub które należy stosować w zmniejszonych dawkach u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, powoduje, że nie zawsze decyzje dotyczące leczenia, szczególnie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, są właściwe. Dotyczy to również powszechnie stosowanych leków z grupy NLPZ, które mogą mieć działanie nefrotoksyczne. Autorzy prezentowanej publikacji, opierając się na ankiecie przeprowadzonej wśród ponad 12 tys. uczestników badania NHANES, odnotowali, że większość leków z grupy NLPZ pochodziła ze sprzedaży odręcznej oraz że niemal 90% pacjentów stosujących te leki i będących w 3.-4. stadium choroby (przy szacowanym GFR 15-59 ml/ min/1,73 m²) nie wiedziało, że ma przewlekłą chorobę nerek. Dotyczyło to również, w takim samym stopniu, grupy pacjentów z chorobą w stadium 1.-2. (w której przy GFR >60 ml/min/1,73 m² stwierdzano zwiększone wydalanie albumin z moczem mierzone wskaźnikiem albumina/kreatynina (ACR – albumin-creatinine ratio) >30 mg/g). Analiza dodatkowo pokazała, że oprócz NLPZ pacjenci z przewlekłą chorobą nerek stosowali inne leki mające wpływ na filtrację kłębuszkową, m.in. inhibitory ACE, sartany czy diuretyki pętlowe (16% pacjentów w stadium 3. i 20% pacjentów w stadium 4.).

Najczęstszym powikłaniem nerkowym wywołanym przez NLPZ jest ostre uszkodzenie nerek, w większości przypadków odwracalne, wynikające z zahamowania syntezy nerkowych prostaglandyn. Czynnikami predysponującymi są w tym przypadku: starszy wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, odwodnienie oraz stosowanie leków mogących upośledzać przepływ nerkowy, do których należą m.in. wspomniane diuretyki, inhibitory ACE i sartany. Niektóre leki z grupy NLPZ mogą wywołać ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek z białkomoczem. Z kolei długotrwałe przyjmowanie przynajmniej dwóch leków z grupy NLPZ w połączeniu np. z kofeiną lub kodeiną może powodować przewlekłą nefropatię analgetyczną.¹

Pomimo dużej wiedzy na temat nefrotoksyczności NLPZ istnieje bardzo mało jednoznacznych dowodów pokazujących, że stałe stosowanie wyłącznie tych leków prowadzi do rozwoju przewlekłej choroby nerek. Większość badań oceniających wpływ NLPZ na funkcję nerek przeprowadzono bez randomizacji lub badana grupa charakteryzowała się bardzo dużą heterogennością pod względem m.in. rasy i wieku.² Spośród wszystkich badań oceniających wpływ NLPZ na funkcję nerek najlepiej zaplanowana była 12-letnia obserwacja przeprowadzona w populacji szkockiej.³ Badanie to pokazało, że u osób kontynuujących przyjmowanie NLPZ następuje szybsze upośledzenie funkcji nerek (zmniejszenie szacowanego GFR o ok. 3,5 ml/min/1,73 m²/rok), niż u tych, które zaprzestały przyjmowania leków. Stwierdzono ponadto, że kontynuacja przyjmowania NLPZ wiązała się z sześciokrotnie większym ryzykiem zarówno zgonu, jak i progresji przewlekłej choroby nerek do schyłkowej niewydolności nerek. W ostatnich latach w Polsce wrosła wykrywalność chorób nerek na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej oraz zwiększyła się sama świadomość społeczna dotycząca istnienia tych chorób. Cel ten został osiągnięty dzięki wdrożonemu kilka lat temu programowi wczesnego wykrywania chorób nerek.⁴ W związku z tym z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że analiza sytuacji obecnej mogłaby dać odmienne wyniki niż analiza badania NHANES, która dotyczy okresu pomiędzy rokiem 1999 a 2004. Co więcej, uzyskanie w sposób retrospektywny informacji dotyczącej stosowanych leków przeciwbólowych jest dosyć trudne, a część osób przyjmujących te leki przewlekle unika podania rzetelnej informacji, co sprawia, że techniki ankietowe mogą być niewystarczające.⁵

Czy zatem stosowanie NLPZ przez pacjentów z przewlekłą chorobą nerek stanowi istotny problem medyczny?

Pomijając wszelkie niedoskonałości analizy, praca potwierdza, że pacjenci zwykle nie informują lekarzy prowadzących o lekach zakupionych w sprzedaży odręcznej, co może stwarzać zagrożenia. Stosowanie równocześnie tych samych substancji czynnych (np. paracetamolu czy ibuprofenu) w postaci różnych preparatów może być niebezpieczne nawet u osób zdrowych.⁶ Paracetamol i kwas acetylosalicylowy przyjmowane przez dłuższy czas mogą działać nefrotoksycznie.⁷

Lekarze POZ i lekarze rodzinni powinni zatem z dużą wnikliwością pytać pacjentów z rozpoznaną przewlekłą chorobą nerek o stosowane przewlekle leki, w tym także zakupione bez recepty. I to należy traktować jako główne przesłanie omawianego artykułu.