II. U 79-letniego pacjenta z niedowładem lewostronnym po przebytym rok temu udarze niedokrwiennym stwierdzono w badaniu EKG metodą Holtera napadowe migotanie przedsionków, a w echokardiografii dysfunkcję lewej komory (EF 34%). Pacjent przyjmuje peryndopryl, indapamid (nadciśnienie tętnicze), statynę (hipercholesterolemia), kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg/24 h (profilaktyka wtórna udaru). Nie ma cukrzycy, chorób wątroby i nerek, nie przebył poważnych krwawień ani choroby wrzodowej. Mieszka z córką, która jest pielęgniarką.

1. Dalsza profilaktyka udaru powinna polegać na:

A. Utrzymaniu dotychczasowego leczenia

B. Zwiększeniu dawki kwasu acetylosalicylowego do 300 mg

C. Zmianie kwasu acetylosalicylowego na klopidogrel

D. Dołączeniu klopidogrelu do terapii kwasem acetylosalicylowym

E. Zmianie kwasu acetylosalicylowego na doustny lek przeciwzakrzepowy

KOMENTARZ:

Rozpoznanie migotania przedsionków powinno skłaniać do powtórnej oceny ryzyka udaru. Do oceny ryzyka powikłań zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków służy opracowana przez European Society of Cardiology (ESC) skala CHA₂DS₂-VASc, w której po 2 punkty przyznaje się za wiek >75. r.ż. i przebyty udar mózgu, a po 1 punkcie za niewydolność serca z EF <40%, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, przebyty zawał mięśnia sercowego lub miażdżycę naczyń obwodowych, wiek 65-74 lata oraz płeć żeńską. Pacjent uzyskuje w tej skali 6 punktów, czyli roczne ryzyko udaru wynosi u niego 9,8%. ESC zaleca terapię doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, gdy pacjent z migotaniem przedsionków uzyskuje 2 punkty lub więcej (o ile nie ma przeciwwskazań). Ryzyko krwawień podczas takiego leczenia jest u tego pacjenta umiarkowanie podwyższone ze względu na wiek i nadciśnienie tętnicze. Korzyści z terapii doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi wydają się jednak przewyższać ryzyko; NNT dla antagonistów witaminy K w profilaktyce wtórnej udaru niedokrwiennego wynosi 12, a dla kwasu acetylosalicylowego 40. Fakt, że pacjent mieszka z córką, która jest pielęgniarką, rokuje właściwą kontrolę INR. Optymalnym wyborem u tego pacjenta jest więc zmiana kwasu acetylosalicylowego na doustny lek przeciwzakrzepowy.

III. 43-letni pacjent, z zawodu kierowca, zgłasza występujący od 3 dni ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący wzdłuż tylnej powierzchni lewego uda do dołu podkolanowego. Neguje występowanie niedowładów oraz zaburzeń zwieraczy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zniesienie lordozy lędźwiowej, zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych w odcinku lędźwiowym, dodatni objaw Lasegue’a po stronie lewej (nasilenie bólu i odruchowe zgięcie w stawie kolanowym podczas biernego unoszenia wyprostowanej kończyny dolnej). Poza tym bez odchyleń od stanu prawidłowego.

1. Postępowanie u tego pacjenta powinno polegać na:

A. Zaleceniu pilnej konsultacji neurologicznej

B. Skierowaniu chorego na oddział neurologiczny

C. Skierowaniu chorego na oddział neurochirurgiczny

D. Zaleceniu leków przeciwbólowych i rozluźniających mięśnie w warunkach ambulatoryjnych

E. Zaleceniu badania MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa