KOMENTARZ:

Objawy występujące u pacjenta to typowy obraz rwy kulszowej. Bóle okolicy lędźwiowej kręgosłupa występują okresowo u bardzo wielu osób. W większości przypadków są niegroźne, ustępują w ciągu kilku, kilkunastu dni samoistnie lub po zastosowaniu leków przeciwbólowych i nie pozostawiają trwałych następstw. Często przyczyną tych dolegliwości są zmiany zwyrodnieniowe (stawów kręgosłupa lub krążka międzykręgowego), a nie przepuklina jądra miażdżystego. W początkowym okresie stosuje się więc leczenie zachowawcze i nie prowadzi specjalistycznej diagnostyki, o ile nie wystąpią objawy alarmowe, do których należą niedowłady (np. opadanie stopy) i zaburzenia zwieraczy. Te ostatnie mogą świadczyć o centralnej przepuklinie jądra miażdżystego i są wskazaniem do pilnej interwencji neurochirurgicznej. W leczeniu zachowawczym stosuje się NLPZ lub paracetamol. Ze względu na odruchowy wzrost napięcia mięśni przykręgosłupowych, nasilający ból w mechanizmie błędnego koła warto dołączyć miorelaksant (np. tolperyzon, tetrazepam). Diagnostykę przyczyny bólów krzyża należy wdrożyć, jeśli dolegliwości nie ustąpią w ciągu miesiąca. Zapobieganie nawrotom bólu polega na ćwiczeniach wzmacniających mięśnie grzbietu i brzucha.

IV. 70-letni pacjent skarży się na bardzo silne, piekące bóle w prawym boku, które wystąpiły w przebiegu półpaśca tej okolicy i utrzymują się od 6 miesięcy, pomimo ustąpienia zmian skórnych. Bóle nasilają się przy lekkim dotyku (przeczulica). Stosowane dotychczas leki przeciwbólowe (paracetamol z tramadolem) tylko nieznacznie zmniejszają dolegliwości. Pacjent jest ponadto leczony z powodu niewydolności serca.

1. W zwalczaniu bólu u tego pacjenta w pierwszej kolejności należy zastosować:

A. Tramadol w zwiększonej dawce

B. Silne opioidy, np. fentanyl w systemie przezskórnym

C. Trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, np. amitryptylinę

D. Lek przeciwpadaczkowy, np. gabapentynę, pregabalinę

E. Preparat witaminy B₁ domięśniowo

KOMENTARZ:

W przewlekłych bólach neuropatycznych, do których należy neuralgia popółpaścowa, klasyczne leki przeciwbólowe są mało skuteczne. Jako terapię I rzutu wszystkie wytyczne zalecają leki przeciwdepresyjne lub przeciwpadaczkowe. Skuteczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólów neuropatycznych jest dobrze udokumentowana, ale u tego pacjenta, ze względu na współistnienie niewydolności serca, leki te są przeciwwskazane (działają kardiotoksycznie). W pierwszej kolejności należy więc zastosować lek przeciwpadaczkowy. Najlepiej udokumentowaną skuteczność w tym wskazaniu mają gabapentyna i pregabalina, przy czym tę drugą cechuje korzystniejszy profil działań niepożądanych. W nasilonych bólach neuropatycznych można stosować silne opioidy, ale ze względu na profil działań niepożądanych nie w pierwszym rzucie. Preparaty witaminy B₁ nie mają udokumentowanego wpływu na neuralgię popółpaścową, ale bywają tradycyjnie stosowane w tym wskazaniu.

V. Do lekarza zgłosił się 56-letni pacjent, który od 3 tygodni był leczony zachowawczo z powodu nieswoistych bólów krzyża. Poprzedniego wieczoru ból nagle ustąpił, ale w nocy chory oddał mimowolnie mocz i podaje, że mimowolny wyciek moczu utrzymuje się cały czas. 1. Postępowanie u tego pacjenta powinno polegać na:

A. Zaleceniu konsultacji neurologicznej

B. Skierowaniu chorego na oddział neurologiczny

C. Skierowaniu chorego na oddział neurochirurgiczny

D. Skierowaniu chorego na oddział urologiczny

E. Zleceniu badania MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa