KOMENTARZ:

Nagłe wystąpienie nietrzymania moczu u pacjenta z bólem kręgosłupa świadczy o centralnej przepuklinie lub wypadnięciu jądra miażdżystego do kanału kręgowego. Jest to wskazanie do pilnej interwencji neurochirurgicznej, której szybkie przeprowadzenie rokuje powrót prawidłowej czynności zwieraczy. Diagnostykę obrazową potwierdzającą rozpoznanie kliniczne należy przeprowadzić w szpitalu.

VI. 60-letni pacjent, z zawodu elektryk, zgłosił się do lekarza z powodu narastającego od kilku lat drżenia prawej kończyny górnej. Drżenie nasila się przy wykonywaniu takich czynności, jak trzymanie śrubokręta czy kubka z napojem, a zmniejsza w spoczynku i przy podparciu kończyny. Objawy te utrudniają choremu wykonywanie pracy zawodowej. Pacjent neguje nadużywanie alkoholu, występowanie sztywności mięśniowej, utrudnień w chodzeniu, zaburzeń równowagi, niepokoju i lęku. Jego mimika jest żywa, postawa wyprostowana, nie ma zaburzeń chodu. Drżenie nie występuje w spoczynku, ale pojawia się w obu kończynach górnych po wyciągnięciu ich przed siebie (w prawej jest bardziej nasilone). Poza tym w badaniu przedmiotowym nie wykryto odchyleń od stanu prawidłowego.

1. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest:

A. Choroba Parkinsona w początkowym stadium

B. Drżenie samoistne

C. Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba

D. Nerwica

E. Encefalopatia alkoholowa

2. W leczeniu drżenia u pacjenta w pierwszej kolejności należy zastosować:

A. Lewodopę

B. Amantadynę

C. Propranolol

D. Klorazepan

E. Psychoterapię

KOMENTARZ:

W wywiadzie i badaniu przedmiotowym nic nie przemawia za encefalopatią alkoholową, nerwicą oraz chorobą Creutzfeldta-Jakoba (w Polsce nie było potwierdzonego przypadku tej ostatniej). Drżenie może być pierwszym objawem choroby Parkinsona. Drżenie w chorobie Parkinsona występuje jednak głównie w spoczynku, a podczas wykonywania czynności zmniejsza się lub ustępuje. Pacjent nie ma też innych objawów parkinsonizmu. Drżenie nasilające się przy wykonywaniu czynności jest charakterystyczne dla choroby zwanej drżeniem samoistnym (tremor essentialis). W jej przebiegu nie występują inne objawy neurologiczne. Schorzenie zwykle pojawia się u osób ok. 60. r.ż., w jego powstawaniu istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Leczenie drżenia samoistnego jest objawowe i często mało skuteczne. Z wymienionych leków można zastosować propranolol w dawce 120-320 mg/24 h. Stosowanie leków przeciwparkinsonowskich (lewodopa, amantadyna) nie ma uzasadnienia, ponieważ nawet w chorobie Parkinsona nie wpływają one na drżenie, a jedynie na spowolnienie ruchowe. Wobec braku zaburzeń emocjonalnych stosowanie leków przeciwlękowych i psychoterapii nie ma uzasadnienia.