Co to są markery uszkodzenia nerek?

Bezpośrednie markery biochemiczne uszkodzenia nerek są niedoskonałe, a marker mogący być odpowiednikiem troponiny dla mięśnia sercowego nie został w pełni sklasyfikowany, dlatego do oceny uszkodzenia nerek wykorzystuje się markery pośrednie. Za markery pośrednie uszkodzenia nerek uznaje się: albuminurię wyrażoną wskaźnikiem UACR >30 mg/g (urine albumin-to-creatinine ratio – stosunek stężenia albuminy do stężenia kreatyniny w moczu), nieprawidłowy osad moczu, zaburzenia elektrolitowe lub kwasowo-zasadowe jako wykładniki zaburzeń funkcji cewek nerkowych, wszelkie nieprawidłowości wykazane w biopsji nerki, zaburzenia struktury nerek potwierdzone w badaniach obrazowych lub stan po przeszczepieniu nerki.

Jak ocenić ryzyko rozwoju i progresji PChN?

Na podstawie stratyfikacji ryzyka rozwoju i progresji PChN (tab. 1) stworzono wykres pokazujący częstość monitorowania eGFR (tab. 2). Przynajmniej raz w roku należy kontrolować eGFR, nawet jeżeli wynosi >90 ml/min/1,73 m², ale towarzyszy mu albuminuria >30 mg/g. Wskazanie to porządkuje dosyć kontrowersyjne zalecenia American College of Physicians, których autorzy sugerują zaniechanie kontroli funkcji nerek u niemających objawów chorych na PChN w stadium 1–3. W celu oznaczenia eGFR wg wytycznych należy użyć wzoru CKD-EPI. Formuła CKD-EPI może być stosowana u pacjentów z filtracją kłębuszkową <90 ml/min/1,73 m², podczas gdy wzór GFR-MDRD powinien być wykorzystywany jedynie w stadium PChN G3 lub niższym, gdy wartością odcięcia jest 60 ml/min/1,73 m².⁵ Stosowanie tego wzoru przy wyższym eGFR obarczone jest zbyt dużym błędem. Formuła wzoru CKD-EPI jest jednak zbyt skomplikowana, aby ją przytaczać, dlatego warto korzystać z bezpłatnych internetowych kalkulatorów, m.in. na stronie NKF (National Kidney Foundation).⁶

Czy wzrost stężenia kreatyniny jest tożsamy z rozpoznaniem PChN?

Tak jak nie każde zwiększenie stężenia troponiny oznacza ostry zespół wieńcowy, tak nie każde podwyższenie stężenia kreatyniny oznacza PChN. Jak podkreślono w wytycznych, rozpoznając PChN, nie należy opierać się na jednym pomiarze kreatyniny, szczególnie u starszych pacjentów. Z wiekiem następuje fizjologiczny spadek eGFR niezależny od nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Po 65 r.ż. spadek ten wynosi średnio 0,4-1,8 ml/min/1,73 m²/rok, dlatego kierowanie do nefrologa osoby starszej z nieznacznie podwyższonym stężeniem kreatyniny, określonym na podstawie tylko jednego pomiaru, jest niezasadne. Nie należy zatem rozpoznawać PChN, jeżeli nie stwierdzono markerów uszkodzenia nerek, a eGFR oszacowany na podstawie stężenia kreatyniny mieści się w zakresie 45-59 ml/min/1,73 m² i eGFR oszacowany na podstawie stężenia cystatyny C wynosi >60 ml/min/1,73 m². Co więcej, aby rozpoznać PChN, upośledzenie funkcji nerek ex definitione musi trwać nieprzerwanie ponad 3 miesiące. W tej części wytycznych położono nacisk na nadrozpoznawalność PChN.

Kto powinien nadzorować osobę z PChN?

Jeśli pomimo rozpoznania PChN nie obserwuje się istotnej progresji choroby, a spadek eGFR nie przekracza 15% w ciągu 12 miesięcy, dopuszcza się możliwość prowadzenia nadzoru nad pacjentem potencjalnie wymagającym opieki nefrologicznej przez lekarza podstawowej opieki. Nie ma potrzeby, aby pacjent odbył wizytę u specjalisty, której celem jest jedynie ocena dotychczasowej funkcji nerek wyrażonej w eGFR i lub ACR. Czynności te z powodzeniem może wykonać lekarz POZ.

Na marginesie można dodać, że zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia lekarz POZ, kierując pacjenta do specjalisty lub do leczenia szpitalnego, powinien dołączyć do skierowania wyniki badań diagnostycznych i przeprowadzonych konsultacji, umożliwiające ustalenie wstępnego rozpoznania.⁷

Jak interpretować białkomocz?

W nowych wytycznych podkreślono, że albuminuria jest metodą referencyjną w stratyfikacji ryzyka rozwoju PChN lub progresji choroby. Albuminurię należy określać ilościowo, a nie jakościowo. Ponieważ metoda paskowa informuje o albuminurii w sposób jakościowy (w postaci znaku „+” lub jego wielokrotności), tym samym jest tylko wskazaniem, aby dalsze oznaczenie ilości albumin w moczu przeprowadzić metodą ilościową (gdzie wartość albuminurii podana jest w mg). Zdecydowanie metodą ilościową należy oznaczać albuminurię u pacjentów z cukrzycą.

Czy w PChN można stosować blokery układu RAA?

W wytycznych podkreślono fakt, o którym się często zapomina – że blokery układu RAA wykazują działanie hiperkaliemizujące. Ma to duże znaczenie np. w przypadku polipragmazji, kiedy efekt hiperkaliemizujący mogą wywołać również inne stosowane jednocześnie preparaty (spironolakton, β-adrenolityki), nie wspominając o suplementacji potasu.

Autorzy wytycznych wyjaśniają ponadto, czy u pacjenta ze wzrostem stężenia kreatyniny należy zaniechać stosowania leków blokujących układ RAA. Jeżeli w powtórnych oznaczeniach spadek eGFR nadal jest <25% lub stężenie kreatyniny rośnie mniej niż o 30% od wartości wyjściowej, leczenie tymi preparatami można utrzymać. W przeciwnym razie trzeba zaprzestać terapii inhibitorami RAA (jeżeli była wdrożona de novo) lub wrócić do dawki wyjściowej (jeżeli została zwiększona).

W nowych wytycznych duży nacisk położono na właściwie zebrany wywiad lekarski i rozmowę z pacjentem. Problem ten poruszono w kontekście stosowania przez chorych leków o działaniu nefrotoksycznym. Prym wśród tych preparatów wiodą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ankieta przeprowadzona w Stanach Zjednoczonych wśród uczestników dużego badania NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) pokazała, iż większość stosowanych leków z grupy NLPZ pochodziła ze sprzedaży odręcznej (OTC – over-the-counter), czyli została zakupiona bez recepty, i niemal 90% pacjentów z PChN w stadium G3 lub niższym stosowało te leki, nawet nie będąc świadomymi choroby.⁸ W jednym z punktów wytycznych podkreślono, że zanim spadek eGFR będzie przypisany stosowaniu leków z grupy inhibitorów RAA, w pierwszej kolejności należy wykluczyć stosowanie wszelkich innych preparatów o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym, głównie NLPZ.

Jakie antykoagulanty podawać choremu z PChN i utrwalonym migotaniem przedsionków?

Opublikowane w 2012 r. wyniki badania ARISTOTLE⁹ wykazały przewagę apiksabanu nad warfaryną u chorych z PChN i utrwalonym migotaniem przedsionków, wyrażoną mniejszą liczbą krwawień. Szczególnie było to widoczne w grupie osób z eGFR <50 ml/min/1,73 m². Z kolei badanie RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy),¹⁰ w którym porównywano warfarynę z dabigatranem stosowanymi przez osoby z PChN i z utrwalonym migotaniem przedsionków, wykazało, że w grupie pacjentów z PChN i cukrzycą obserwowano szybsze pogorszenie funkcji nerek wyrażone spadkiem eGFR. Prawdopodobną przyczyną uszkodzenia nerek – AKI nakładającego się na PChN – jest tworzenie się wałeczków erytrocytarnych w świetle cewek nerkowych u osób, u których wskaźnik INR wynosił >3. Nowe doustne antykoagulanty zmniejszają częstość krwawień w porównaniu z warfaryną, a zatem w populacji osób z PChN zasadne wydaje się uważne monitorowanie wskaźnika INR i właściwe dawkowanie tradycyjnych antagonistów witaminy K (m.in. popularnego w Polsce acenokumarolu). Ze względu na koszt nowe doustne antykoagulanty mogą być dla większości pacjentów niedostępne.

Czy AKI sprzyja PChN?

W wytycznych jasno podkreślono, iż osoby, u których stwierdzono AKI lub AKI nakładające się na PChN, wymagają wzmożonego nadzoru nefrologicznego w ciągu najbliższych lat, nawet jeśli eGFR lub wartość kreatyniny wróciły do wartości wyjściowych. Epizod AKI, szczególnie u starszych pacjentów ze współistniejącą cukrzycą i z już upośledzoną funkcją nerek, jest niezależnym czynnikiem ryzyka postępu PChN do stadium schyłkowego.

Autorzy wytycznych przyznają, że ze względu na brak wystarczających dowodów nadal istnieją wątpliwości związane z powszechnie stosowanymi preparatami: