Dostęp Otwarty

Neurologia

Kiedy objawy neurologiczne mogą mieć podłoże internistyczne?

lek. Michał Białobrzewski
dr hab. n. med. Izabela Domitrz

Oddział Neurologiczny Szpitala Bielańskiego, Klinika Neurologii, II Wydział Lekarski,

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Izabela Domitrz, Oddział Neurologiczny Szpitala Bielańskiego, Klinika Neurologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, tel./faks 22 569 02 39

Small bia%c5%82obrzewski micha%c5%82 opt

lek. Michał Białobrzewski

Small domitrz  izabela 2019 opt

dr hab. n. med. Izabela Domitrz

  • Artykuł przedstawia uszkodzenia strukturalne (udary mózgu) i zaburzenia funkcjonalne (encefalopatie, napady padaczkowe, ruchy mimowolne) ośrodkowego układu nerwowego, zespoły uszkodzenia nerwów czaszkowych i obwodowych (neuropatie) oraz przykład zaburzeń synaptycznych (zespół miasteniczny Lamberta-Eatona) jako zespoły objawowe w przebiegu szeroko rozumianych chorób i stanów internistycznych
  • Do najczęstszych, powtarzających się w kolejnych jednostkach przyczyn zaburzeń struktury i funkcji układu nerwowego należą: cukrzyca, zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne, choroby układowe tkanki łącznej, czynniki toksyczne, infekcyjne oraz procesy nowotworowe

Wiele spośród objawów chorobowych tradycyjnie przypisywanych schorzeniom neurologicznym w części przypadków ma swoje źródło w chorobach narządowych, układowych i przyczynach ogólnoustrojowych. Objawy te mogą dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego (napady padaczkowe, ruchy mimowolne), nerwów obwodowych (neuropatie) lub obu jednocześnie (np. encefalopatia i neuropatia mocznicowa) i pojawiać się w zaawansowanych stadiach rozpoznanych już chorób (np. polineuropatyczne zaburzenia czucia w przebiegu cukrzycy) lub też być ich pierwszym symptomem (np. zespół miasteniczny Lamberta-Eatona w raku drobnokomórkowym płuc). Wśród nich znajdują się rzadkie zespoły kliniczne mogące sprawiać duże trudności diagnostyczne (np. encefalopatia Hashimoto) oraz objawy neurologiczne, które są niejako wpisane w obraz chorób internistycznych (np. zaburzenia widzenia w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic). Istnieją choroby lub nawet cała grupa chorób, w których klinicysta powinien być szczególnie wyczulony na możliwość wystąpienia objawów neurologicznych. Taką grupą są chociażby choroby układowe tkanki łącznej, w których obserwuje się szeroki zakres objawów neurologicznych z każdego piętra układu nerwowego.

Udar mózgu

Udar mózgu jest zespołem nagłych objawów ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń funkcji mózgu na podłożu naczyniowym. Główny podział uwzględnia udary niedokrwienne (stanowiące 85% ogólnej liczby udarów) i krwotoczne (pozostałe 15%).

Etiologia i czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu są dość dobrze poznane. 40-60% udarów niedokrwiennych mózgu ma etiologię miażdżycowo-zakrzepową, kolejne 15-20% powstaje na podłożu zatorów pochodzenia sercowego, a w około 5% przypadków są to tzw. rzadkie przyczyny udaru niedokrwiennego (m.in. choroby układowe tkanki łącznej, w tym zapalenia naczyń, toczeń rumieniowaty układowy [SLE – systemic lupus erythematosus]; choroby hematologiczne: czerwienica prawdziwa, zespół hemolityczno-mocznicowy, zespoły nadkrzepliwości).

Z kolei do 85% krwotoków śródmózgowych spowodowanych jest mikroangiopatią zwyrodnieniową i angiopatią amyloidową. Podłożem mikroangiopatii zwyrodnieniowej jest lipohialinoza będąca przewlekłym procesem zwyrodnieniowym naczyń mózgowych, który się rozwija w konsekwencji przewlekłego nadciśnienia tętniczego.

Z podziałów tych wynika, że głównymi przyczynami udaru mózgu są choroby sercowo-naczyniowe, a profilaktyka udaru powinna polegać na kontroli i leczeniu czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, migotanie przedsionków, miażdżyca).

Encefalopatie

Encefalopatie są uogólnionymi lub wieloogniskowymi zaburzeniami funkcji mózgu. Może do nich dochodzić w przebiegu chorób narządowych, ogólnoustrojowych i zaburzeń homeostazy. W obrazie klinicznym najczęściej stwierdza się jakościowe i/lub ilościowe zaburzenia świadomości, zaburzenia funkcji poznawczych, objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu, ruchy mimowolne i napady padaczkowe. Wybrane przykłady przedstawiamy poniżej.

Encefalopatia wątrobowa

Wyróżnia się trzy typy encefalopatii wątrobowej:

  • typ A – odnosi się do encefalopatii powstałej w wyniku ostrej niewydolności wątroby
  • typ B – spowodowany przeciekiem wrotno-układowym
  • typ C – związany z przewlekłą chorobą wątroby.


Główną rolę w patofizjologii odgrywa podwyższone stężenie amoniaku, które koreluje ze stopniem nasilenia objawów.

Encefalopatia wątrobowa rozwija się u ponad 50% pacjentów z marskością wątroby1. Objawy mogą być na tyle dyskretne, że ich stwierdzenie wymaga przeprowadzenia testów psychometrycznych. W utajonej encefalopatii wątrobowej są to:

  • deficyty uwagi
  • drażliwość
  • zaburzenia depresyjne.


W kolejnych stopniach nasilenia encefalopatii stwierdza się:

  • zaburzenia rytmu snu i czuwania
  • splątanie
  • zaburzenia orientacji
  • stupor
  • śpiączkę.


Zaburzenia stwierdzane w badaniu neurologicznym, w zależności od stopnia nasilenia encefalopatii, obejmują: