• pojedynczego epizodu krwiomoczu makroskopowego
• pojedynczego epizodu krwiomoczu mikroskopowego, któremu towarzyszyły inne objawy
• potwierdzonego epizodu bezobjawowego krwiomoczu mikroskopowego u osób w wieku ≥35 lat
• bezobjawowego krwiomoczu mikroskopowego u osób <35 r.ż. z czynnikami ryzyka chorób nowotworowych dróg moczowych².

U osób z krwiomoczem makroskopowym i objawowym krwiomoczem mikroskopowym zaleca się wykonanie cystoskopii i tomografii komputerowej jamy brzusznej oraz miednicy mniejszej z podaniem środka kontrastowego i późną fazą urograficzną. Alternatywne badania obrazowe są analogiczne jak w przypadku wytycznych amerykańskich (poniżej).

W przypadku bezobjawowego krwiomoczu mikroskopowego zaleca się cystoskopię oraz badanie obrazowe górnych dróg moczowych, którego wybór jest pozostawiony do decyzji lekarza prowadzącego i preferencji osoby badanej.

Tabela 3. Kryteria podziału osób z krwiomoczem mikroskopowym według wytycznych American Urological Association

Tabela 4. Dodatkowe czynniki ryzyka nowotworu dróg moczowych według wytycznych American Urological Association

W 2020 r. zostały opublikowane nowe wytyczne AUA dotyczące postępowania w przypadku krwiomoczu mikroskopowego. W aktualnych rekomendacjach zmieniono podejście do diagnostyki. Na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego zaleca się, by dalsze postępowanie uzależnić od czynników ryzyka nowotworów dróg moczowych (tab. 3 i 4). Warto zwrócić uwagę, że wśród obiektywnych kryteriów ryzyka ujęto liczbę erytrocytów w polu widzenia, co dodatkowo podkreśla istotną rolę mikroskopowego badania osadu moczu we wstępnej diagnostyce.

W grupie małego ryzyka w zależności od preferencji osoby badanej dopuszcza się powtórzenie badania ogólnego moczu w ciągu następnych 6 miesięcy lub poszerzenie diagnostyki krwiomoczu mikroskopowego o cystoskopię i badanie ultrasonograficzne nerek. Jeśli w kontrolnym badaniu ogólnym moczu występuje krwiomocz mikroskopowy, pacjenta należy zaliczyć do grupy ryzyka pośredniego lub dużego.

U pacjentów z grupy pośredniego ryzyka zaleca się wykonanie cystoskopii i ultrasonograficzną ocenę górnych dróg moczowych.

W grupie chorych dużego ryzyka konieczne jest wykonanie cystoskopii i obrazowania górnych dróg moczowych w płaszczyźnie poprzecznej.

U osób bez przeciwwskazań zaleca się wykonanie urografii tomografii komputerowej. Jeżeli występują przeciwwskazania do przeprowadzenia tego badania, alternatywę stanowi urografia rezonansu magnetycznego. U osób, u których nie można wykonać obu badań, wskazana jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez podania środka kontrastowego bądź USG w połączeniu z ureteropielografią wstępującą (badanie obrazowe polegające na ocenie górnych dróg moczowych po podaniu środka kontrastowego bezpośrednio do moczowodu podczas cystoskopii).

U osób z krwiomoczem mikroskopowym i dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nowotworów dróg moczowych i nerek zaleca się obrazowanie górnych dróg moczowych w płaszczyźnie poprzecznej niezależnie od grupy ryzyka¹. W przypadku pacjentów, u których pierwotna diagnostyka krwiomoczu była negatywna, wskazane jest powtórzenie badania ogólnego moczu w ciągu 12 miesięcy. Jeżeli badanie to nie ujawni zwiększonej ilości erytrocytów w moczu, zalecane jest zakończenie diagnostyki.

Natomiast gdy diagnostyka krwiomoczu mikroskopowego była negatywna, ale doszło do pojawienia się krwiomoczu makroskopowego, istotnego nasilenia krwiomoczu mikroskopowego lub nowych objawów, konieczne jest powtórzenie/rozszerzenie diagnostyki.

Konsultacja nefrologiczna jest wskazana w następujących sytuacjach:

• nieprawidłowe wartości GFR
• istotny białkomocz
• izolowany krwiomocz (przy nieobecności istotnego białkomoczu) z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym u osób <40 r.ż.
• krwiomocz mikroskopowy z towarzyszącą infekcją dróg oddechowych².

Dodatkowym wskazaniem jest nieprawidłowy obraz osadu moczu, w którym znajdują się erytrocyty dysmorficzne i wałeczki komórkowe¹. Ocena nefrologiczna powinna być przeprowadzona niezależnie od dalszej diagnostyki urologicznej¹.

Podsumowanie

Krwiomocz zalicza się do objawów, które często stanowią powód konsultacji u lekarzy rodzinnych. Badania wskazują, że jedynie niewielka część osób z krwiomoczem, u których występują czynniki ryzyka raka pęcherza moczowego w wywiadzie, jest prawidłowo diagnozowana: u 23% wykonano badanie obrazowe górnych dróg moczowych, a u 13% cystoskopię¹⁴. Liczby te wskazują, że mimo częstego występowania krwiomoczu w wielu przypadkach objaw ten jest bagatelizowany, co może opóźnić wykrycie choroby będącej jego przyczyną i wpływać na rokowanie. Mimo że postępowanie diagnostyczne różni się w zależności od postaci krwiomoczu i czynników ryzyka, powinno ono zmierzać do ustalenia przyczyny krwawienia. W przypadku wskazań bądź wątpliwości wyrażonych przez lekarza prowadzącego osoby z krwiomoczem powinny mieć możliwość pogłębiania diagnostyki w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.