Ciąża wywiera wpływ na funkcje narządu wzroku, jednak większość zmian ma charakter przejściowy. W czasie ciąży nieznacznie obniża się ciśnienie wewnątrzgałkowe, co może być korzystne u chorych z jaskrą. Ze względu na retencję płynu w tkankach, szczególnie w III trymestrze, u pacjentek z soczewkami kontaktowymi mogą występować urazy rogówki. Dochodzi także do nieznacznych zmian refrakcji, czasem krótkowzroczności, a niekiedy nadwzroczności, które zazwyczaj mijają po 6 tygodniach od porodu. Niektóre kobiety skarżą się na wysychanie rogówki, któremu można zaradzić, stosując dospojówkowo odpowiednie krople. Niestety sama ciąża komplikuje przebieg istniejącej cukrzycy, potęgując niekorzystnie retinopatię, zwłaszcza w stadium proliferacyjnym.

Ocena bezpieczeństwa stosowania leków w czasie ciąży jest nadal uaktualniana. Dotyczy to także leków stosowanych w okulistyce. Ostatnio pojawiły się liczne publikacje przeglądowe odnoszące się do tego zagadnienia.^3-9

Poniżej zostaną przedstawione najnowsze zalecenia oparte na systematycznych przeglądach i wytycznych ośrodków nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Ze względu na niedostatek informacji zalecenia te podlegają ciągłej weryfikacji w miarę napływu nowych danych. Gdy leki w procedurach okulistycznych u kobiet w ciąży są stosowane poza wskazaniami (off label), wymaga się uzyskania pisemnej zgody od pacjentki.

Diagnostyka

Do badania dna oka do celów diagnostycznych FDA dopuszcza ostrożne krótkotrwałe aplikowanie tropikamidu. Przypisano go do kategorii C, czyli może być podawany, gdy korzyść wynikająca ze stosowania u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu. Fenylefryna może wywierać niekorzystny wpływ na układ krążenia.¹⁰ Nie należy stosować atropiny, a szczególnie skopolaminy ze względu na możliwość ośrodkowych i krążeniowych efektów systemowych (splątanie, halucynacje, zaburzenia rytmu).

W tonometrii aplanacyjnej nie ogranicza się miejscowego stosowania fluoresceiny ani leków miejscowo znieczulających. Istnieją jednak poważne wątpliwości co do systemowego podawania fluoresceiny w angiografii ze względu na jej fototoksyczne działanie u potomstwa; znaczące stężenia fluoresceiny wykazano w mleku karmiących matek. Do znieczulenia miejscowego dozwala się stosowanie lidokainy, prylokainy, mepiwakainy i bupiwakainy. Tetrakaina jest przeciwwskazana.

Terapia

Leki stosowane w jaskrze

Warto zaznaczyć, że w ciąży jaskra występuje bardzo rzadko.

Leki sympatykomimetyczne

Sympatykomimetyki są uznane za leki pierwszego wyboru przez Food and Drug Administration (wg FDA należą do kategorii B), tymczasem różne europejskie zalecenia albo ograniczają ich stosowanie, albo nie dopuszczają do niego bądź też całkowicie uznają taką właśnie terapię.

Leki β-adrenolityczne

β-adrenolityki budzą zastrzeżenia ze względu na systemowe działania niepożądane ze strony układu krążenia, oddechowego, nerwowego i endokrynnego.¹¹ W 2011 r. grupa robocza European Medicines Agency (Pharmacovigilance Working Party) zarekomendowała harmonizację druków informacyjnych dla wszystkich β-adrenolityków stosowanych w okulistyce ze względu na ich systemowe działania niepożądane. Dotyczyło to: befunololu, betaksololu, karteololu, lewobunololu, metypranololu i tymololu. Leki te podane miejscowo są wchłaniane bezpośrednio do kompartmentu centralnego z pominięciem pierwszego przejścia przez wątrobę. Po podaniu dospojówkowym po 15-30 sekundach ok. 80% roztworu wchłania się z przewodu nosowo-łzowego i może wywierać działanie ogólne. U osób ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego mogą spowodować bradykardię, niedociśnienie i skurcz oskrzeli. Leki te mogą maskować objawy hipoglikemii w przebiegu cukrzycy i objawy nadczynności tarczycy. Istnieją niewielkie różnice działania wynikające z różnorodnej selektywności receptorowej, a także z odmiennego metabolizmu. Działanie tymololu, który jest metabolizowany przez cytochrom P450 CYP2D6, może ulec znacznemu spotęgowaniu przy równoczesnym stosowaniu inhibitorów tego enzymu (chinidyny, fluoksetyny i paroksetyny). Po przewlekłym miejscowym stosowaniu 0,5% roztworu tymololu stwierdzono obniżenie stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL – high density lipoproteins), a tym samym zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego.¹² Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania β-adrenolityków u kobiet w ciąży. Mimo że badania epidemiologiczne nie wykazały powstawania wad rozwojowych płodu, wykazano ryzyko opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego przy doustnym podawaniu tych leków. Nie należy ich stosować, o ile nie jest to bezwzględnie konieczne.¹³

Cholinomimetyki

FDA zalicza pilokarpinę do kategorii C. U młodych pacjentek z krótkowzrocznością pilokarpina może spowodować odwarstwienie siatkówki, a po długotrwałym stosowaniu zmętnienie soczewki. Działania niepożądane po podawaniu miejscowym występują rzadko, lecz mogą być poważne: nadciśnienie tętnicze, tachykardia, skurcz oskrzeli, obrzęk płuc, ślinotok, pocenie się, nudności, wymioty i biegunka. Nie wiadomo, czy pilokarpina może spowodować uszkodzenie płodu po zastosowaniu u kobiet w ciąży lub wpłynąć na zdolność rozrodczą. Stąd pilokarpinę należy podawać kobietom w ciąży tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne.

Agoniści α₂ receptorów adrenergicznych

Mimo że nie ustalono bezpieczeństwa stosowania brymonidyny u ludzi, a w badaniach na zwierzętach nie wykazywała ona działania teratogennego, należy zachować wobec niej ostrożność w czasie ciąży. Brymonidyna została zaklasyfikowana przez FDA do kategorii B. Lek u noworodków powoduje depresję ośrodkowego układu nerwowego, bezdech i niedociśnienie, stąd nie należy go stosować bezpośrednio przed porodem.

Apraklonidynie FDA nadała kategorię C. W badaniach na zwierzętach wykazano działanie fetotoksyczne w przypadku dawek wielokrotnie przekraczających dawki stosowane u ludzi. Nie przeprowadzono odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży, stąd lek należy stosować w tym okresie tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści wyraźnie przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.

Analogi prostaglandyn

Analogi prostaglandyn (bimatoprost, latanoprost, trawoprost, tafluprost) są klasyfikowane jako leki kategorii C i w badaniach na zwierzętach wiąże się je z wysoką częstością występowania poronień. Nie wiemy, czy w bardzo niskim stężeniu mogą stwarzać ryzyko przedwczesnego porodu, ale leki te powinny być używane bardzo ostrożnie.