• kąpiel pod wpływem alkoholu lub narkotyków

Do utonięcia może dojść w wodzie:

• Słodkiej – jest hipotoniczna w stosunku do osocza i wchłaniana jest do krążenia układowego. Gwałtowny spadek osmolarności osocza powoduje hemolizę, prowadząc do hiperkaliemii i hemoglobinurii. Do uszkodzenia płuc dochodzi przez utratę surfaktantu i uszkodzenie błony pęcherzykowej, co w konsekwencji prowadzi do zapadania się pęcherzyków płucnych, a następnie poważnych zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji. Powietrze nie rozpręża pęcherzyków płucnych, większość krwi nie uczestniczy w wymianie gazowej – dochodzi do niedotlenienia

• Słonej – ta woda ma nawet 3-krotnie większą osmolarność niż osocze, dlatego nie jest wchłaniana do osocza. Woda dyfunduje z osocza do światła pęcherzyków płucnych, co prowadzi do obrzęku płuc, pogorszenia warunków wymiany gazowej i do hipoksemii

• Zimnej – o temperaturze poniżej 20°C – prowadząc do hipotermii, w stanie której następuje zwolnienie wszystkich procesów życiowych (zmniejsza się zużycie tlenu w procesach biochemicznych, a tym samym maleje zapotrzebowanie na tlen – co stanowi czynnik protekcyjny dla OUN)

• Gorącej – w której dodatkowo może dojść do oparzeń skóry, błon śluzowych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego

Patofizjologia

Główną przyczyną zgonu lub poważnych następstw utonięcia są hipoksemia i kwasica, prowadzące do niewydolności wielonarządowej.

Naturalną reakcją na zanurzenie jest wstrzymanie oddechu, które trwa tak długo (ok. 0,5-1 min), aż zgromadzony dwutlenek węgla staje się przyczyną pobudzenia ośrodka oddechowego i wznowienia oddychania. Silne wdechy i wydechy powodują, iż woda dostaje się do dróg oddechowych i płuc. Po wznowieniu oddechu, broniąc się przed przedostaniem się wody do płuc, tonący zaczyna ją połykać. Połykanie wody trwa tak długo, aż żołądek wypełni się wodą i dojdzie do wymiotów. Niedotlenienie organizmu powoduje utratę świadomości, zwiotczenie mięśni i w końcu zalewanie wodą płuc, dochodzi do zatrzymania czynności oddechowych.

Płuca

To pierwszy docelowy narząd, którego praca przez zanurzenie w cieczy zostaje zaburzona. Aspiracja cieczy w ilości 3 ml/kg m.c. znacznie upośledza wymianę gazową. W zależności od rodzaju cieczy, jak wspomniano wcześniej, mamy do czynienia z niedodmą lub obrzękiem płuc. Może również dojść do rozwoju nadciśnienia płucnego – jako wtórnej odpowiedzi na uwalniane mediatory zapalne pod wpływem obecności wody w drogach oddechowych.

Ośrodkowy układ nerwowy

Już dwie minuty po zanurzeniu dziecko traci przytomność, a nieodwracalne uszkodzenie mózgu występuje zwykle po 4-6 minutach. Dzieci, które mają szanse na przeżycie bez uszkodzenia OUN, to znalezione w ciągu 2 minut od zanurzenia. Większość z tych, których nie udaje się uratować, to dzieci wydobyte z wody po 10 minutach. Pierwotne uszkodzenie OUN związane jest z niedotlenieniem i niedokrwieniem tkanki mózgowej. Jeżeli okres niedotlenienia i niedokrwienia jest krótki lub jest to małe dziecko, u którego szybko rozwija się hipotermia, obszar uszkodzenia OUN zwykle jest niewielki i może ono odzyskać w pełni zdrowie bez następstw neurologicznych.

Czynnikiem protekcyjnym dla OUN jest hipotermia, czyli obniżenie ciepłoty ciała poniżej 35ºC. Hipotermia rozwija się u tonącego na drodze utraty ciepła przez przewodzenie. Wyróżniamy następujące stopnie hipotermii:

• Łagodną: 35-32°C

• Umiarkowaną: 32-30°C

• Ciężką: <30°C

Zanurzenie w zimnej wodzie powoduje tzw. odruch nurkowania, którego następstwem jest zwolnienie akcji serca, zmniejszenie rzutu serca, przy zachowanej lub zwiększonej objętości wyrzutowej, skurcz naczyń obwodowych prowadzący do wzrostu ciśnienia tętniczego i centralizacji krążenia, zabezpieczającej dopływ krwi do mózgu i serca. Z wyjątkiem niemowląt, u których reakcja kardiodepresyjna jest prawie natychmiastowa, bradykardia ujawnia się w większości przypadków po kilkunastosekundowym okresie latencji, a jej czas jest odwrotnie proporcjonalny do wyjściowej częstości akcji serca. Prowadzi to do spowolnienia procesów metabolicznych o około 6% na każdy 1°C obniżenia temperatury ciała, co zmniejsza ryzyko hipoksji tkankowej. Zjawiskiem szkodliwym jest zwiększenie wrażliwości serca na bodźce związane z hipotermią. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność w obchodzeniu się z poszkodowanym:

• Nie ogrzewać zewnętrznie!!!

• Umieścić w pomieszczeniu (karetka) suchym i ciepłym