Podyplomie

Leczenie ostrych zaburzeń gospodarki węglowodanowej w cukrzycy

Adam Stefański

Wstęp

Mimo postępów w rozpoznawaniu i leczeniu ostre powikłania cukrzycy nadal stanowią istotny problem kliniczny. Zaliczamy do nich:

  • kwasicę ketonową
  • nieketonową hiperglikemię hiperosmolarną
  • kwasicę mleczanową
  • hipoglikemię.


Kwasica ketonowa i nieketonowa hiperglikemia hiperosmolarna są związane z różnego stopnia niedoborem insuliny. Kwasica ketonowa jest stosunkowo częstym powikłaniem u chorych na cukrzycę typu 1. Przed odkryciem insuliny śmiertelność z powodu kwasicy ketonowej wynosiła >90%, dziś 5%. Nieketonowa hiperglikemia hiperosmolarna jest rzadszym powikłaniem, obserwowanym głównie u chorych w starszym wieku, z cukrzycą typu 2. Ryzyko zgonu sięga 15%.

Kwasica mleczanowa rozwija się w wyniku nadmiernego wytwarzania mleczanów w stanach niedotlenienia tkanek lub upośledzenia ich utylizacji (nie tylko w cukrzycy ale także np. w przebiegu chorób wątroby, nerek, zatruć). U chorych na cukrzycę kwasica mleczanowa związana jest przede wszystkim z przyjmowaniem metforminy, ale dotyczy prawie wyłącznie chorych przyjmujących ten lek mimo bezwzględnych przeciwwskazań. Śmiertelność w kwasicy mleczanowej przekracza 50%.

Najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy jest hipoglikemia, która występuje u większości chorych leczonych insuliną, zwłaszcza gdy intensywnie dąży się do zalecanych wartości glikemii. Częstą przyczyną hipoglikemii są też wykorzystywane w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodne sulfonylomocznika i glinidy. Hipoglikemia rzadko bezpośrednio prowadzi do zgonu, najczęściej bowiem jej nasilenie jest niewielkie lub umiarkowane. Coraz więcej danych wskazuje natomiast, że hipoglikemia pośrednio zwiększa ryzyko zgonu.

Kwasica ketonowa

Kwasica ketonowa to złożone zaburzenie metabolizmu węglowodanów, tłuszczów, białek, gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, będące następstwem głębokiego ostrego bezwzględnego niedoboru insuliny; wynikiem jest zakłócenie realizacji podstawowych procesów metabolicznych. Zazwyczaj pojawia się u chorych z cukrzycą typu 1; w innych postaciach cukrzycy do kwasicy ketonowej dochodzi tylko po długotrwałej chorobie, gdy komórki β praktycznie nie wydzielają już insuliny.

Częstość występowania kwasicy ketonowej trudno oszacować, ponieważ nie ustalono jednoznacznych kryteriów rozpoznania. Ocenia się, że powikłanie to występuje u ok. 25% chorych w chwili rozpoznania cukrzycy typu 1, częściej u małych dzieci (nawet w co trzecim przypadku).

U ok. 4% dorosłych kwasica ketonowa kończy się zgonem, za który odpowiada choroba będąca przyczyną tego powikłania (np. zawał mięśnia sercowego, sepsa) lub następstwa zaburzeń metabolicznych (np. zaburzenia rytmu spowodowane hipokaliemią). Przyczy...