Podyplomie

Monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego

Krystyna Zawilska

Wstęp

Leczenie przeciwzakrzepowe wymaga zachowania równowagi między skutecznością (zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym) a bezpieczeństwem (ryzyko powikłań krwotocznych).

Idealny lek przeciwzakrzepowy powinien:

  • być podawany drogą doustną lub pozajelitową bez konieczności laboratoryjnego monitorowania i indywidualnego ustalania dawki
  • cechować się
    • szybkim początkiem działania
    • szybkim zakończeniem działania
    • szerokim przedziałem terapeutycznym
    • brakiem nieswoistego wiązania z białkami
  • nie wchodzić w interakcje z 
    • lekami
    • składnikami pożywienia
  • hamować czynniki krzepnięcia w osoczu i związane z zakrzepem.

Takiego leku dotąd nie wynaleziono.

Do leków przeciwzakrzepowych, które wymagają starannego monitorowania terapii, należą:

  • antagoniści witaminy K (w tym warfaryna, która jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwzakrzepowym na świecie); leki z tej grupy mają wiele wad, m.in. duże indywidualne różnice farmakokinetyczne, liczne interakcje i bardzo wąski przedział terapeutyczny
  • heparyna niefrakcjonowana – z powodu dużego zróżnicowania odpowiedzi na leczenie.

Zwykle monitorowanie parametrów układu hemostazy nie jest konieczne podczas leczenia:

  • heparyną drobnocząsteczkową
  • fondaparynuksem
  • inhibitorami aktywnego czynnika X
  • inhibitorami trombiny.

Mimo występowania oporności na kwas acetylosalicylowy i klopidogrel nie opracowano dotychczas wytycznych monitorowania leczenia antyagregacyjnego.

Monitorowanie leczenia antagonistami witaminy K

Rys historyczny

Pierwszym doustnym lekiem przeciwzakrzepowym wyizolowanym przez Karla Paula Linka z Uniwersytetu Wisconsin (USA) w 1941 r. był dikumarol. W 1950 r. wprowadzono do lecznictwa lek o większej biodostępności i skuteczności – warfarynę. W Europie oprócz warfaryny (o biologicznym okresie półtrwania T½ 35-45 h) stosowany jest acenokumarol (T½ 8-24 h) i fenoprokumon (T½ 80-270 h). Leki z tej grupy obniżają aktywność czynników, których synteza zależy od witaminy K – protrombiny, czynnika VII, IX i X, co zostało opisane w 1978 r.

Mechanizm działania

Mechanizm działania antagonistów witaminy K polega na hamowaniu aktywności kompleksu reduktazy witaminy K – VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex, subunit 1), co uniemożliwia przekształcenie kwasu glutaminowego do γ-karboksyglutaminowego w N-końcowych regionach białek. W konsekwencji hamowana jest aktywność czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K: II, VII, IX i X. Karboksylacja naturalnych antykoagulantów, białka C i białka S, jest również zahamowana, co odpowiada za działanie prozakrzepowe we wczesnym okresie terapii.