Podyplomie

Zaburzenia hemostazy w zaburzeniach czynności nerek

Janusz Kłoczko, Anna Szumowska

Wstęp

Zaburzenia hemostazy często towarzyszą zaburzeniom czynności nerek. Przebiegają pod postacią:

  • choroby zakrzepowej, występującej we wczesnych fazach chorób nerek w wyniku zaburzeń osoczowego układu krzepnięcia i fibrynolizy
  • skazy krwotocznej, występującej w zaawansowanych fazach zaburzeń czynności nerek w wyniku pojawienia się dysfunkcji płytek.

Ogólnoustrojowe zaburzenia hemostazy wpływają również na stan i czynność nerek.

Przyczyny

Upośledzenie filtracji nerkowej powoduje kumulację toksycznych produktów przemiany materii, które zaburzają równowagę między układem krzepnięcia i fibrynolizy.

  • drobnocząsteczkowe produkty przemiany materii (do 500 kDa), takie jak mocznik, kwas guanidynobursztynowy, fenol i kwasy fenolowe hamują agregację i uwalnianie czynnika płytkowego 3
  • związki średniocząsteczkowe (500-3000 kDa) oraz peptydy zawierające sekwencję aminokwasową RGD (arginina-glicyna-kwas asparaginowy) hamują agregację płytek, produkcję tromboksanu A2 oraz uwalnianie serotoniny.

Istotną rolę w patomechanizmie zaburzeń hemostazy odgrywa niedokrwistość, często towarzysząca chorobom nerek (tab.1).

Przyczynami krwawień lub zakrzepów w chorobach nerek są:

  • zaburzenia hemostazy naczyniowej
  • zaburzenia hemostazy płytkowej
  • zaburzenia hemostazy osoczowej
  • niedokrwistość
  • stosowane leki.

Tabela 1 przedstawia czynniki odgrywające istotną rolę w patomechanizmie powikłań krwotocznych w chorobach nerek.

Zaburzenia hemostazy naczyniowej

Przyczyny

Przyczynami uszkodzeń śródbłonka w chorobach nerek są:

  • toksyczne produkty przemiany materii
  • trombina, powstająca w czasie aktywacji krzepnięcia
  • zaburzenia lipidowe
  • nadciśnienie
  • cytokiny prozapalne.

Czynnikami uszkadzającymi śródbłonek u chorych na schyłkową niewydolność nerek są dodatkowo:

  • reaktywne formy tlenu wytwarzane przez neutrofile
  • spadek aktywności peroksydazy glutationowej, która neutralizuje rodniki tlenowe
  • podwyższone stężenie homocysteiny
  • podwyższone stężenie czynnika martwicy nowotworów (TNFα).

Mechanizm

W wyniku stymulacji śródbłonek produkuje nadmierne ilości:

  • prostacykliny (PGI2), która jest silnym inhibitorem agregacji płytek i najważniejszym modulatorem wytwarzania płytkowego cAMP
  • tlenku azotu (NO), który silnie rozszerza naczynia krwionośne oraz hamuje adhezję płytek do śródbłonka; działanie NO nasilają płytki krwi, zwiększając wytwarzanie cyklicznego monofosforanu glutaminy (cGMP), wtórnego przekaźnika tlenku azotu.

Zwiększone stężenie prostacykliny i tlenku azotu przyczynia się do rozwoju skazy krwotocznej.