Podyplomie

Zaburzenia hemostazy w chorobach wątroby

Janusz Kłoczko

Wstęp

Wątroba jest miejscem syntezy większości osoczowych czynników krzepnięcia. Syntetyzowane są tam również inhibitory krzepnięcia, czynniki fibrynolizy oraz czynnik wzrostu płytek krwi – trombopoetyna. Wykaz czynników układu hemostazy syntetyzowanych w wątrobie przedstawiono w tabeli 1.

Zaburzenia hemostazy w chorobach wątroby spowodowane są:

  • zaburzoną syntezą czynników krzepnięcia
  • zmniejszoną zdolnością usuwania z krążenia białek prokoagulacyjnych i antykoagulacyjnych
  • małopłytkowością i zaburzoną funkcją płytek krwi
  • czynnikami niehematologicznymi, takimi jak:
    • infekcje
    • nadciśnienie wrotne
    • nadciśnienie płucne
    • niewydolność nerek.

Patofizjologia

W tabeli 2 zestawiono zaburzenia hemostazy biorące udział w powstawaniu powikłań krwotocznych i zakrzepowych w chorobach wątroby.

Zaburzenia dotyczące czynników krzepnięcia

  • Niewydolność wątroby prowadzi do spadku stężenia osoczowych czynników krzepnięcia: protrombiny (czynnik II), V, VII, IX, X, XI, XII, XIII.
  • Stężenie osoczowych czynników krzepnięcia, szczególnie czynnika V, spada proporcjonalnie do stopnia uszkodzenia hepatocytów.
  • W ostrej niewydolności w pierwszej kolejności obniżeniu ulegają stężenia czynników o krótkim okresie półtrwania – czynnika VII (1,5-6 h) i V (12 h), a następnie czynnika IX (20-24 h), czynnika X (24-48 h) i czynnika II (48 h).
  • Niewydolność wątroby prowadzi do niedoboru witaminy K, głównie na skutek upośledzonego wchłaniania z przewodu pokarmowego, wynikającego ze zmniejszonej sekrecji soli żółciowych.
  • Niedobór witaminy K zaburza syntezę czynników krzepnięcia – II, VII, IX i X, powodując uwalnianie do krążenia białek niezdolnych do udziału w procesie krzepnięcia, tzw. białek indukowanych przez niedobór witaminy K (PIVKA – protein induced by vitamin K absence). Problem ten omówiono szerzej w odpowiednim rozdziale.
  • Stężenie czynnika von Willebranda i czynnika VIII, produkowanych w komórkach śródbłonka, rośnie zazwyczaj w chorobach wątroby przebiegających ze stanem zapalnym.

Fibrynogen

Stężenie fibrynogenu, który jest białkiem ostrej fazy, zwykle jest prawidłowe lub podwyższone. Podwyższone stężenie fibrynogenu obserwuje się w:

  • przewlekłych zapaleniach wątroby
  • żółtaczce cholestatycznej
  • raku wątroby.

Jest to jednak fibrynogen nieczynny funkcjonalnie ze względu na obecność nieprawidłowo uformowanych łańcuchów α i wysoką zawartość kwasu sialowego (dysfibrynogenemia).

Stężenie fibrynogenu poniżej dolnej granicy normy, obserwowane w schyłkowych stadiach marskości wątroby, spowodowane jest: