Podyplomie

Ocena czynności nerek

Kazimierz Ciechanowski

GFR – najważniejszy wskaźnik oceny czynności nerek

Przesączanie kłębuszkowe (GFR) jest najważniejszym parametrem oceny funkcji nerek. Składa się na nie suma przesączeń we wszystkich nefronach. Zmniejszanie się GFR jest oznaką malejącej liczby czynnych nefronów. Złotym standardem oznaczania GFR jest klirens inuliny – substancji, która ulega swobodnemu przesączaniu, nie jest reabsorbowana ani wydzielana przez cewki nerkowe.

Klirens to hipotetyczna objętość osocza całkowicie oczyszczonego z danej substancji w danej jednostce czasu. Klirens substancji endogennych nie odzwierciedla dokładnie przesączania kłębuszkowego, bo np. kreatynina jest wydalana z moczem i drogą przesączania kłębuszkowego, i przez sekrecję cewkową (co najmniej 20%). Dlatego klirens kreatyniny jest zawsze większy od przesączania kłębuszkowego.

Inny produkt przemiany azotowej wydalany przez nerki – mocznik – ulega w 50% cewkowej reabsorpcji, dlatego jego klirens jeszcze gorzej odzwierciedla przesączanie kłębuszkowe.

Ocena filtracji kłębuszkowej na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy – możliwe błędy

Mimo wcześniej przedstawionych zastrzeżeń ze względów praktycznych przesączanie kłębuszkowe szacuje się głównie na podstawie stężenia lub klirensu kreatyniny. W celu dokładniejszego pomiaru GFR można stosować klirens kreatyniny po zablokowaniu jej sekrecji cewkowej np. cymetydyną. Na co dzień GFR oblicza się ze wzorów uwzględniających stężenie kreatyniny w surowicy. Kreatynina powstaje w mięśniach, a wydalana jest tylko przez nerki. Jej dobowa synteza zależy od masy mięśniowej i wynosi 20-22 mg/kg/24 h u mężczyzn i 18-20 mg/kg/24 h u kobiet.

Równanie Cockcrofta-Gaulta

Służy do oszacowania klirensu kreatyniny (Clkr)

Gdzie: wiek podaje się w latach, masę ciała w kg, a Pcr to stężenie kreatyniny w surowicy.

W przypadku kobiet obliczoną wartość należy przemnożyć przez 0,85 (ze względu na mniejszą masę mięśniową).

Równanie Cockcrofta-Gaulta ma poważne ograniczenia:

  • nie nadaje się do oceny Clkr u małych dzieci
  • zawyża Clkr u osób otyłych lub przewodnionych
  • zaniża Clkr u osób szczupłych i starszych
  • nie nadaje się do oceny Clkr u sportowców spożywających kreatynę (podwyższone stężenie kreatyniny).

Równanie MDRD

Stosowane są też dwa równania MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) – klasyczne i uproszczone.

Równanie klasyczne to:

GFR = 170 × Pcr (mg/dl)-0,999 × wiek-0,176 × SUN-0,170 × Alb0,318

Natomiast równanie uproszczone to:

GFR = 186 × Pcr (mg/dl)-1,154 × wiek-0,203