Podyplomie logo dark

Ciągła terapia nerkozastępcza i hybrydowe techniki dializacyjne

Ryszard Gellert

Wstęp

Techniki z wykorzystaniem monitorów do hemodializy, dializacyjne i hybrydowe, stosowane są przede wszystkim na oddziałach dializ, salach pooperacyjnych i oddziałach intensywnej terapii. Rodzaj zastosowanej techniki jest w danym przypadku wypadkową wskazań, możliwości, zwyczajów, umiejętności, dostępności aparatury i personelu, a także lokalnych rozwiązań technicznych i administracyjnych. W tym rozdziale opisano przede wszystkim techniki ciągłe i przerywane oraz hybrydowe, stosowane przez nefrologów w leczeniu ostrej i schyłkowej niewydolności nerek.

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek stanowią grupę szczególnie zagrożoną zgonem. Rokowanie jest jeszcze gorsze, jeśli ostra niewydolność nerek dołącza się do chorób innych narządów lub układów. Żadna z technik leczenia nerkozastępczego nie ma w takiej sytuacji istotnej przewagi, w każdym przypadku trzeba indywidualnie rozważyć wskazania. Jedynym elementem istotnym prognostycznie jest czas rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego – im wcześniej zostanie wdrożone, tym lepsze rokowanie. Ponieważ ostra niewydolność nerek zwykle nie jest jedyną chorobą u pacjentów OIT, za dużą śmiertelność odpowiada nie tyle niedostateczna dawka dializy, ile uszkodzenia innych narządów.

U pacjentów ze stabilnym układem krążenia codzienne hemodializy nie mają przewagi nad wykonywanymi co drugi dzień, a techniki ciągłe nie są skuteczniejsze od przerywanych. Techniki ciągłe i hybrydowe mają natomiast przewagę nad standardowymi hemodializami (nawet codziennymi) u pacjentów z niestabilnym układem krążenia: we wstrząsie, sepsie, poparzonych, a także po zabiegach kardiochirurgicznych, zwłaszcza wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym.

Definicje

Dializa

Proces usuwania wody i substancji drobnocząsteczkowych przez błonę półprzepuszczalną, głównie w procesie dyfuzji i, w niewielkiej części, w procesie ultrafiltracji, czyli konwekcji (napędzanej siłami ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego).

Hemofiltracja

Usuwanie przede wszystkim wody, ale także substancji w niej rozpuszczonych drogą transportu konwekcyjnego: dipole wody opłaszczają rozpuszczone w niej cząsteczki, które przemieszczają się wraz z wodą przez błonę półprzepuszczalną. Ruch wymusza różnica ciśnień po obu stronach błony filtracyjnej. Usuwane są głównie większe cząsteczki niż w hemodializie, o masie od 500 do 5 tys. daltonów, gorsza jest zaś wydajność usuwania substancji drobnocząsteczkowych, jak mocznik (60 Da) i kreatynina (113 Da).

Hemodiafiltracja

Połączenie hemofiltracji (transport konwekcyjny) z dializą (transport dyfuzyjny – usuwający głównie cząsteczki małe, m.in. mocznik i kreatyninę). Obok filtra o dużej przepuszczalności używa się płynu dializacyjnego, jego przepływ jest jednak około...