Podyplomie

Choroby sercowo-naczyniowe w przewlekłej chorobie nerek

Tomasz Pasierski

Wstęp

Chorzy z przewlekłą chorobą nerek (PChN) są w istotnym stopniu zagrożeni chorobami sercowo-naczyniowymi. Pod względem ryzyka populacja ta składa się z dwóch grup o odmiennej demografii i profilu ryzyka. Pierwsza jest znacznie większa i obejmuje osoby w 2-3 stadium PChN, zwykle w wieku podeszłym. Niewydolność nerek narasta u nich latami i zazwyczaj pozostaje nierozpoznana. W tej grupie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest umiarkowanie podwyższone i wynika głównie z częstszego współwystępowania zmian miażdżycowych w różnych obszarach naczyniowych. Postępowanie w tej grupie nie różni się od obowiązującego w innych grupach dużego ryzyka kardiologicznego, wyjątkiem są ograniczenia farmakoterapii z powodu spadku GFR.

Druga grupa jest mniej liczna, obejmuje zwykle osoby młodsze, z zaawansowaną (4 i 5 stadium) chorobą nerek. Są to chorzy znacznie bardziej zagrożeni chorobami sercowo-naczyniowymi (tab. 1).

Chorych w 3 stadium PChN można podzielić na grupę z eGFR >45 ml/min i nieznacznie zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz grupę z eGFR <45 ml/min, w której ryzyko sercowo-naczyniowe jest bardzo duże.

Epidemiologia

Przyczyną złego rokowania u chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek, zwłaszcza dializowanych, są powikłania miażdżycy: choroba wieńcowa, udar mózgu i niedokrwienie kończyn dolnych.

W przewlekłej chorobie nerek zwiększona jest zapadalność na choroby układu krążenia i gorsze rokowanie u osób z już istniejącymi objawami. Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i zgonu wzrasta 2-3-krotnie już w 2 stadium PChN, a zwiększa się wraz z upośledzeniem GFR. U młodych chorych dializowanych obserwuje się blisko 100-krotny wzrost ryzyka w stosunku do referencyjnej populacji w tym samym wieku. Z wiekiem stosunek ryzyka proporcjonalnie maleje.

U chorych dializowanych częstość powikłań sercowo-naczyniowych różni się w zależności od regionu: w Azji najczęstszy jest udar mózgu, w USA i w Europie – zawał serca. Objawowa choroba tętnic kończyn dolnych występuje u około 20% chorych.

Trendy epidemiologiczne, wyrażające się stałym wzrostem liczby chorych dializowanych w starszym wieku, wynikają z wydłużenia oczekiwanego okresu życia w krajach wysoko rozwiniętych i zwiększenia dostępności leczenia nerkozastępczego.

Patogeneza powikłań krążeniowych u chorych z PChN

Miażdżyca

Przewlekła choroba nerek ma szeroki i istotny wpływ na układ krążenia, przede wszystkim na mięsień sercowy, osierdzie i tętnice. Znacznie przyspiesza rozwój miażdżycy: w badaniach eksperymentalnych wykazano, że powiększa pole blaszek miażdżycowych, które korelowało – niezależnie od stężenia cholesterolu – ze stężeniem mocznika w surowicy.