Podyplomie

Mineralne i kostne powikłania przewlekłej choroby nerek

Bogdan Biedunkiewicz, Bolesław Rutkowski

Wstęp

Zmiany morfologii kości pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN) określa się jako osteodystrofię nerkową. Rozpoznaje się je na podstawie biopsji kości (badanie histomorfometryczne). Wiele objawów klinicznych, zaburzeń biochemicznych oraz nieprawidłowości w badaniach obrazowych współistniejących ze zmianami kostnymi zdefiniowano szerzej jako zespół CKD-MBD (chronic kidney disease-mineral and bone disorder). Obejmuje on, oprócz zmian kostnych (osteodystrofia nerkowa), zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej lub pozakostne zwapnienia. Osteodystrofia nerkowa i związane z nią zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej występują szczególnie często w 4-5 stadium PChN i często są powodem powikłań, obniżenia jakości życia oraz większej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

W Polsce w 2006 roku u 50% dializowanych pacjentów stwierdzono hiperfosfatemię, u 33% podwyższony iloczyn wapniowo-fosforanowy, u 26% podwyższone stężenie parathormonu (PTH) wskazujące na wtórną nadczynność przytarczyc, a u 30% chorych obniżone stężenie PTH, mogące świadczyć o adynamicznej chorobie kości.

Patogeneza

W 2 stadium przewlekłej choroby nerek (eGFR = 60-89 ml/min/1,73 m2) dochodzi do upośledzenia wydalania fosforu z moczem, co stymuluje wzrost wydzielania PTH, który z kolei hamuje resorpcję fosforanów w cewkach nerkowych (działanie fosfaturyczne), utrzymując prawidłowe stężenie fosforu we krwi. Stężenie PTH w surowicy zwykle nie przekracza normy. W 3 stadium PChN (eGFR = 30-59 ml/min/1,73 m2) stężenie PTH rośnie proporcjonalnie do spadku przesączania kłębuszkowego. Podwyższone stężenie fosforanów w surowicy stwierdza się zwykle w 4 stadium PChN (GFR = 15-29 ml/min/1,73 m2), gdy stężenie PTH trzykrotnie przekracza górną granicę normy. Rozwija się wówczas wtórna nadczynność przytarczyc, która prowadzi do obniżenia stężenia wapnia. Postępujący ubytek czynnego miąższu nerek powoduje spadek aktywności 1α-hydroksylazy metabolizującej 25-hydroksywitaminę D do aktywnego metabolitu, kalcytriolu. Niedobór kalcytriolu nasila wydzielanie PTH, zmniejsza wrażliwość komórek przytarczyc na działanie jonów wapnia, zmniejsza wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym i oporność kości na PTH. Dwa ostatnie mechanizmy sprzyjają hipokalcemii, która podobnie jak hiperfosfatemia stymuluje przerost przytarczyc i wydzielanie PTH. Hiperfosfatemia nasila ponadto hipokalcemię, hamuje tworzenie kalcytriolu i nasila oporność kości na działanie PTH.

Klasyfikacja

Klasyfikacja osteodystrofii nerkowej opiera się na biopsji kości. Wykorzystuje się w niej trzy kluczowe wykładniki: metabolizm kostny (turnover), mineralizację kości (mineralization) i objętość kości (volume). Klasyfikację tę, nazywaną od pierwszy...