Podyplomie

Cukrzycowa choroba nerek

Stanisław Czekalski

Wstęp

Cukrzycowa choroba nerek jest przewlekłą chorobą nerek, której pierwotną przyczyną jest cukrzyca. Terminem tym zastąpiono pojęcie „nefropatii cukrzycowej”. Do rozpoznania uprawnia spełnienie kryteriów diagnostycznych przewlekłej choroby nerek u chorego z cukrzycą i wykluczenie niecukrzycowej etiologii. Cukrzycowa choroba nerek jest zaliczana do przewlekłych powikłań cukrzycy o charakterze mikroangiopatii. Około 30-40% chorych na cukrzycę jest szczególnie podatnych na jej rozwój, co wiąże się przypuszczalnie z uwarunkowaniami wielogenowymi, prawdopodobnie odmiennymi w cukrzycy typu 1 i typu 2. Choroba ujawnia się u tych osób wcześniej i postępuje do schyłkowej niewydolności nerek tym szybciej, im gorsza jest kontrola glikemii, ciśnienia tętniczego i gospodarki lipidowej oraz im więcej występuje innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Cukrzycowa choroba nerek zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu. Jest dziś najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek, wymagającej kosztownego leczenia nerkozastępczego. Wczesne rozpoznanie i konsekwentne wieloczynnikowe leczenie skutecznie hamuje progresję zmian i poprawia rokowanie, ale w praktyce jest wdrażane zbyt rzadko. Intensywne leczenie podjęte dopiero w zaawansowanych stadiach jedynie zwalnia progresję choroby.

Definicja

Cukrzycowa choroba nerek to utrzymujące się ponad 3 miesiące wywołane przez cukrzycę uszkodzenie nerek, definiowane jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek z prawidłową lub zmniejszoną filtracją kłębuszkową (GFR). Choroba objawia się:

  • nieprawidłowościami strukturalnymi:
    • początkowo pogrubienie błony podstawnej kłębuszków nerkowych i nagromadzenie macierzy pozakomórkowej w obszarze mezangium
    • następnie przerost kłębuszków i nerek
    • później rozlane lub ogniskowe (guzkowe) stwardnienie kłębuszków nerkowych, któremu towarzyszą zmiany naczyniowe i cewkowo-śródmiąższowe lub wskaźniki uszkodzenia nerek:
      • zaburzenia w składzie moczu (zwiększona albuminuria, białkomocz)
      • lub
      • nieprawidłowe wyniki badań obrazowych
  • GFR <60 ml/min/1,73 m2 przez ponad 3 miesiące, czemu mogą, ale nie muszą towarzyszyć cechy uszkodzenia nerek.

    Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest zwiększone wydalanie albuminy w moczu (UAER – urinary albumin excretion rate), przekraczające arbitralnie przyjętą wartość 30 mg/24 h lub 20 µg/min. O zwiększonym wydalaniu albuminy w moczu świadczy takż...

    Z powodu zmienności wydalania albuminy w moczu zaleca się ocenę co najmniej dwóch próbek, najlepiej z pierwszej porannej mikcji, w odstępie 3-6 miesięcy. Nieprawidłowe wartości obu oznaczeń świadczą o spełnieniu jednego z kryteriów diagnostycznych...