Podyplomie

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy i nefropatia odpływowa

Mieczysław Litwin

Wstęp

W ostatnich 20 latach po przeprowadzeniu badań embriologicznych i kontrolowanych prospektywnych badań klinicznych nastąpiła radykalna zmiana poglądów na patogenezę uszkodzenia nerek towarzyszącego odpływowi pęcherzowo-moczowodowemu i związek między zakażeniem układu moczowego (ZUM) a powstawaniem blizn. Zmieniły się również metody leczenia nefropatii odpływowej.

Definicje

Nefropatia odpływowa oznacza trwałe uszkodzenie nerek, związane z obecnością odpływu pęcherzowo-moczowodowego (OPM). Termin ten został wprowadzony w 1973 r. przez Baileya i opisuje zmiany strukturalne (tzw. bliznowacenie), upośledzenie przesączania kłębuszkowego (GFR), białkomocz lub nadciśnienie tętnicze związane z OPM. Typowym objawem nefropatii odpływowej są blizny pozapalne, rozpoznawane na podstawie badania urograficznego, ultrasonograficznego lub scyntygraficznego.

OPM jest zespołem heterogennym, którego przyczyną może być zarówno dysfunkcja czynnościowa pęcherza, jak i wada anatomiczna połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Na podstawie obrazu w cystografii mikcyjnej wyróżnia się V stopni OPM. Bierze się pod uwagę wysokość, do jakiej cofa się mocz, poszerzenie moczowodu, układu kielichowo-miedniczkowego i zniekształcenie kielichów (ryc. 1). W klasyfikacji opartej na cystografii izotopowej wyróżnia się 3 stopnie odpływu (tab. 1).

Obecnie OPM i nefropatię odpływową uznaje się za wrodzone zaburzenia rozwojowe nerek i układu moczowego (CAKUT – congenital anomalies of kidney and urinary tract).

Pierwotne i wtórne bliznowacenie nerek

Zmiany określane jako bliznowacenie nerek mogą mieć charakter pierwotny, bez związku z epizodami ZUM, oraz wtórny, związany z ZUM. Pierwotne bliznowacenie nerek najczęściej występuje u pacjentów z wysokim OPM (>III°), natomiast wtórne, nabyte bliznowacenie nerek najczęściej dotyczy pacjentów z niskim OPM (I–III°) i nawracającymi epizodami ZUM. Niskie odpływy ustępują samoistnie, więc nie zawsze są obecne w okresie jawnej nefropatii.

OPM może być izolowaną wadą układu moczowego (jedno- lub obustronny odpływ różnego stopnia), natomiast odpływ z hipoplazją/dysplazją nerek może być elementem zespołu wad wrodzonych.

Uszkodzenie nerek spowodowane hipoplazją/dysplazją częściej jest skojarzone z wysokim OPM. Niskiemu OPM rzadziej towarzyszą cechy hipoplazji/dysplazji nerek, a w uszkodzeniu nerek i rozwoju nefropatii większy udział mają ZUM.

Wyróżnia się pierwotny OPM, w którym nie stwierdza się innej przyczyny odpływu niż nieprawidłowe ujście moczowodu, oraz odpływ wtórny, spowodowany nadmiernym ciśnieniem śródpęcherzowym.