Podyplomie

Nerki w niewydolności serca

Piotr Rozentryt, Lech Poloński

Wstęp

Niewydolność serca jest jednym z najpoważniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Mimo ogromnego postępu to jedyny problem kardiologiczny, którego częstość występowania stale rośnie. To skutek starzenia się społeczeństwa i sukcesów w leczeniu stanów ostrych, bezpośrednio zagrażających życiu. Dla przykładu: w ostatnim dziesięcioleciu w Polsce dzięki wczesnemu leczeniu interwencyjnemu śmiertelność w ostrych zespołach wieńcowych zmniejszyła się z 10-15% do 2-3%. W konsekwencji w codziennej praktyce coraz częściej mamy do czynienia z chorymi z sercem uszkodzonym po zawale, a jak potwierdzają badania epidemiologiczne – u znacznego odsetka takich chorych rozwijają się różne postaci kliniczne niewydolności serca.

Niewydolność serca jest niejednorodną chorobą pod względem patofizjologicznym, w różnych postaciach niewydolności serca czynność nerek może być zmieniona w odmienny sposób. Biorąc pod uwagę postęp, jaki dokonał się w rozumieniu patofizjologii niewydolności serca, konieczne staje się przeniesienie i interpretacja tej wiedzy na obszar nefrologii. Ten rozdział jest próbą dokonania możliwie szerokiej syntezy konsekwencji niewydolności serca dla czynności nerek.

Powiązania między czynnością serca a czynnością nerek

Niewydolność serca wywiera głęboki wpływ na funkcje nerek, bo mimo anatomicznego oddalenia układ krążenia i nerki są czynnościowo ściśle ze sobą powiązane. Każda zmiana czynności serca lub obwodowego układu krążenia przekłada się na czynność nerek, a zmiany czynności nerek wpływają na czynność i strukturę układu krążenia. Zależność ta tworzy pętlę dodatniego sprzężenia zwrotnego, sprawiając że niezależnie od punktu pierwotnej nieprawidłowości zarówno układ krążenia, jak i nerki funkcjonują nieprawidłowo.

Kluczową funkcją nerek jest zapewnienie prawidłowej objętości i składu płynów ustrojowych. Ponieważ kontrolują objętość płynu wewnątrznaczyniowego i wydzielanie hormonów wpływających na napięcie naczyń, są jednym z najważniejszych narządów determinujących opór obwodowy naczyń. Kontrolując objętość płynu zewnątrzkomórkowego i oporu obwodowego, nerki kontrolują obciążenia wstępne i następcze serca, które są (poza kurczliwością) krytycznymi determinantami sprawności układu krążenia.

Nie mniej istotną rolą nerek jest kontrola oddychania na poziomie tkanek, w tym także miocytów, dzięki zapewnieniu odpowiedniego stężenia hemoglobiny. Bezpośrednim mediatorem tego procesu jest produkowana przez nerki erytropoetyna. Schematycznie związki czynnościowe pomiędzy układem krążenia a czynnością nerek przedstawia rycina 1.