Podyplomie

Ciągła terapia nerkozastępcza na oddziałach intensywnej terapii

Andrzej Kübler

Wstęp

Częstość występowania ostrej niewydolności nerek (ONN) na oddziałach intensywnej terapii (OIT) jest bardzo różna, w zależności od charakteru oddziału, a także od przyjętej definicji (10-100%). Wprowadzenie pojęcia ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney injury) oraz skali RIFLE (risk – ryzyko, injury – uszkodzenie, failure – niewydolność, loss – utrata, end-stage renal disease – schyłkowa niewydolność nerek) w celu ujednolicenia klasyfikacji ONN umożliwiło dokładniejsze określenie częstości występowania tego zespołu. W dużym badaniu, którym objęto ponad 40 tys. pacjentów, wynosiła ona 35,8%, przy czym stadium ryzyka (R) stwierdzono u 17,2% pacjentów, stadium uszkodzenia (I) u 11%, a stadium niewydolności (F) u 7,6%. W innej grupie (ponad 5 tys. pacjentów OIT) objawy ostrego uszkodzenia nerek stwierdzono u 67%, a poszczególne stadia: R – u 12,4% pacjentów, I – u 25,5%, F – u 28,1%.

Cechą charakterystyczną ostrego uszkodzenia nerek na oddziałach intensywnej terapii jest występowanie tego zespołu wspólnie z niewydolnością innych narządów, podczas gdy na oddziałach nefrologicznych leczy się zazwyczaj izolowane ostre uszkodzenie nerek. Izolowana ostra niewydolność nerek wiąże się ze śmiertelnością 5-10%, a na oddziałach intensywnej terapii śmiertelność chorych z objawami tego zespołu waha się od 40 do 80%. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym ONN na oddziałach intensywnej terapii jest zespół ciężkiej sepsy i wstrząs septyczny. Czynnik etiologiczny wpływa istotnie na rokowanie: śmiertelność w ostrej niewydolności nerek bez objawów sepsy na OIT wynosi 45%, a gdy jest następstwem procesu septycznego 75%.

Dziś technikami nerkozastępczymi jest leczonych 4-5% pacjentów na ogólnych oddziałach intensywnej terapii (80% metodami ciągłymi, 17% przerywaną hemodializą, a 3% innymi technikami, np. dializą otrzewnową).

Klasyfikacja ciągłych metod terapii nerkozastępczej stosowanych na OIT

Klasyfikacja opiera się na definicjach i schematach przyjętych przez Acute Kidney Injury Network (AKIN). Istotne jest też miejsce podawania płynu substytucyjnego, który może być podawany do układu przed filtrem (predylucja) albo za filtrem (postdylucja).

Ciągła hemofiltracja tętniczo-żylna (CAVH – continuous arterio-venous hemofiltration)

To najstarsza i najprostsza technika nerkozastępcza stosowana na oddziałach intensywnej terapii. Krew przepływa przez filtr o dużej przepuszczalności. O wielkości przepływu decyduje tętniczo-żylny gradient ciśnień (A-V). W oczyszczaniu krwi wykorz...