Podyplomie

Mikroangiopatia zakrzepowa

Michał Myśliwiec

Definicja

Terminem „mikroangiopatia zakrzepowa” określa się choroby o różnej patogenezie, charakteryzujące się powstawaniem zakrzepów w małych tętnicach i tętniczkach oraz kłębuszkach nerkowych. Zakrzepy utworzone są głównie z agregatów płytek krwi i czynnika von Willebranda (vWF) oraz niewielkiej ilości włóknika. Początkowo powstają przyściennie, później blokują mikrokrążenie, upośledzając perfuzję narządów (głównie nerek). Zużycie płytek do tworzenia zakrzepów powoduje małopłytkowość. Erytrocyty ulegają fragmentacji w czasie przeciskania się przez sieć włóknika, co jest przyczyną niedokrwistości hemolitycznej, charakteryzującej się obecnością we krwi różnokształtnych fragmentów krwinek czerwonych (schistocyty). Przyczyny mikroangiopatii zakrzepowej przedstawia tabela 1.

Klasyfikacja

Najczęstsze postacie mikroangiopatii zakrzepowej to:

  • zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS – hemolytic-uremic syndrome)
  • zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura)
  • zespół antyfosfolipidowy.


Rzadziej występuje twardzinowa kryza nerkowa.

Najczęściej występują HUS i TTP; czasem są trudne do odróżnienia, więc chorobę określa się jako TTP/HUS. Nerki są głównym narządem, w którym powstają zakrzepy w HUS; w TTP tworzą się one przede wszystkim w ośrodkowym układzie nerwowym.

Epidemiologia

Mikroangiopatia zakrzepowa występuje w USA z częstością 11 przypadków na milion na rok, z czego połowę stanowi idiopatyczny zespół TTP/HUS. W 30% przypadków jej przyczyną są leki, czynniki autoimmunologiczne lub zakażenia. Choroba jest częstsza u kobiet, zwłaszcza rasy czarnej.

Ciężka postać TTP spowodowana dużym niedoborem metaloproteinazy ADAMTS13 występuje u 2 osób na milion rocznie; w 90% jest spowodowana wytwarzaniem przeciwciał przeciwko ADAMTS13.

Patogeneza mikroangiopatii zakrzepowej

W patogenezie mikroangiopatii zakrzepowej najważniejszą rolę odgrywa uszkodzenie śródbłonka małych tętnic i tętniczek, które powoduje utratę jego właściwości antytrombogennych i ekspozycję multimerów czynnika von Willebranda, na których tworzą się agregaty płytek krwi. Na ich powierzchni powstaje włóknik. Skutkiem blokowania krążenia przez zakrzepy jest niedokrwienie i zaburzenie czynności nerek i innych narządów.

Szczególną predyspozycję do występowania zakrzepów nerkowych w mikroangiopatii zakrzepowej tłumaczy się specyfiką przepływu krwi w tym narządzie, z dużym przyściennym naprężeniem ścinającym (shear stress), zwłaszcza na granicy tętnic i tętniczek. ...