Wstęp

Nerki są narządem szczególnie podatnym na uszkodzenie wywołane niepożądanym działaniem leków. Właściwie każdy lek jest potencjalnie nefrotoksyczny. Zależy to od zbyt wysokiej dawki pojedynczej lub sumarycznej, swoistej nefrotoksyczności, czasu trwania terapii, powtarzającej się ekspozycji na lek, drogi podania, równoczesnego stosowania innych leków o działaniu nefrotoksycznym, a także czynników zależnych od chorego. Czynnikami sprzyjającymi polekowemu uszkodzeniu nerek są: podeszły wiek, wcześniejsze uszkodzenie nerek, stany chorobowe powodujące retencję sodu (marskość wątroby i niewydolność serca), a także odwodnienie, kwasica, hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperurykemia, hiperurykozuria, posocznica, wstrząs. Szczególnie narażone na działanie toksyczne są nerki już uszkodzone lub niedokrwione.

Patofizjologia uszkodzenia nerek przez leki

Wysoka wrażliwość nerek na uszkodzenie wynika z dużego przepływu krwi przez ten narząd (około ¼ pojemności minutowej serca), wysokiej aktywności metabolicznej, dużej powierzchni śródbłonka i nabłonka cewek nerkowych w stosunku do masy narządu, co zwiększa kontakt z nefrotoksynami zawartymi we krwi oraz w przesączu kłębuszkowym. Zagęszczanie moczu dodatkowo odpowiedzialne jest za znaczną koncentrację niektórych substancji toksycznych w świetle kanalików, w ich komórkach oraz okołokanalikowych naczyniach krwionośnych, zwłaszcza części rdzeniowej nerki.

Toksyny uszkadzają nabłonek cewek nerkowych bezpośrednio; pośrednio mogą uszkadzać każdą strukturę nefronu (zaburzenie ukrwienia nerek, upośledzenie drożności cewek nerkowych, wywoływanie śródmiąższowego zapalenia nerek). Największą wrażliwością na działanie nefrotoksyczne leków cechują się komórki kanalika proksymalnego, o najwyższej aktywności metabolicznej, bardzo dużym gradiencie osmotycznym i rozwiniętych cewkowych mechanizmach transportowych. Segment S3 cewek proksymalnych, oprócz peroksysomów (uczestniczących w metabolizmie kwasów tłuszczowych) oraz enzymów rozkładających aminokwasy, zawiera liczne enzymy uczestniczące w metabolizmie leków, np. oksydazy (biorące udział w wytwarzaniu reaktywnych i potencjalnie nefrotoksycznych metabolitów pośrednich), czy cytochrom P-450.

Nefrotoksyczne działanie leku może być wynikiem przedawkowania, niezależnego od dawki zjawiska idiosynkrazji (nadwrażliwości) lub nadużywania leku. Stopień uszkodzenia nerek zależy też od kojarzenia leków nefrotoksycznych, budowy chemicznej, działania ich metabolitów oraz kumulacji toksyn w korze i rdzeniu nerki.