Podyplomie logo dark

Układ krwiotwórczy w przewlekłej chorobie nerek

Alicja Dębska-Ślizień, Bolesław Rutkowski

Niedokrwistość

Niedokrwistość jest wczesnym i jednym z najczęstszych powikłań przewlekłej choroby nerek (PChN). Znamienne obniżenie stężenia hemoglobiny (Hb) występuje już w 2 i 3 stadium PChN, przy spadku przesączania kłębuszkowego (GFR) <70 ml/min/1,73 m2 u mężczyzn, a <50 ml/min/1,73 m2 u kobiet. U chorych na cukrzycę pojawia się nawet wcześniej. Niedokrwistość występuje u ponad 90% chorych hemodializowanych, u ponad 70% chorych dializowanych otrzewnowo oraz u 20-40% chorych z przewlekłą chorobą nerki przeszczepionej.

Patogeneza

Najczęstsze przyczyny niedokrwistości to:

  • niedostateczna erytropoeza
  • skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
  • niedobór żelaza
  • utrata krwi
  • niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego
  • przewlekły stan zapalny
  • stosowane leki.

Rola erytropoetyny

Najważniejszą przyczyną niedokrwistości w PChN jest zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych przez szpik, spowodowane niedoborem erytropoetyny (EPO) wskutek postępującego niszczenia nerek. Głównym miejscem wytwarzania EPO u dorosłych są komórki okołocewkowe i fibroblasty na granicy kory i zewnętrznej części rdzenia nerki. Erytropoetyna stymuluje przede wszystkim zróżnicowane komórki prekursorowe CFU-e (colony forming unit-erythroid) i komórki młodsze BFU-e (burst forming unit-erythroid), ale także proerytroblasty i erytroblasty. Hamuje także apoptozę, wpływa zatem na ich przeżycie. Synteza erytropoetyny jest regulowana w mechanizmie sprzężenia zwrotnego, zależnie od ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi przepływającej przez nerkę. U pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek stężenia erytropoetyny są znacznie niższe niż u osób z prawidłową funkcją nerek i porównywalnym nasileniem niedokrwistości.

W zaawansowanej PChN czas przeżycia erytrocytów skraca się do 70-80 dni (ze 120 u osób zdrowych). Odpowiadają za to czynniki zewnątrzkrwinkowe (toksyny mocznicowe) i wewnątrzkrwinkowe (zaburzenia metabolizmu).

Inne czynniki warunkujące erytropoezę

Żelazo

Niedobór żelaza jest najczęstszym niedoborem w PChN. Laboratoryjne kryteria niedoboru żelaza u osób ze schyłkową niewydolnością nerek różnią się od tych u osób zdrowych. Bezwzględny niedobór żelaza u chorego z PChN występuje, gdy wysycenie transferyny (TSAT) spada <20%, a stężenie ferrytyny wynosi <100 µg/l. U ludzi zdrowych niedokrwistość z niedoboru żelaza nie rozwija się, dopóki stężenie ferrytyny utrzymuje się >10 µg/l. Za różnicę odpowiada najpewniej przewlekły stan zapalny u chorych z zaawansowaną PChN.

Z klinicznego punktu widzenia ważne jest odróżnienie: