Podyplomie

Ostre uszkodzenie nerek

Tomasz Hryszko, Michał Myśliwiec

Wprowadzenie i definicje

Ostra niewydolność nerek jest zespołem klinicznym związanym z gwałtownym upośledzeniem funkcji nerek. Zaleca się jednak używać nazwy „ostre uszkodzenie nerek” (AKI – acute kidney injury), za czym stoją następujące przesłanki:

  • pojęcie „uszkodzenie” bardziej niż „niewydolność” odpowiada procesom patogenetycznym leżącym u podłoża tego zespołu
  • sformułowanie „niewydolność” ogranicza zakres zespołu chorobowego do najbardziej zaawansowanych postaci upośledzenia funkcji nerek, a w uszkodzeniu nerek nawet niewielki wzrost stężenia kreatyniny (o 0,3 mg/dl, 25 µmol/l) wiąże się z pogorszeniem rokowania.


Stosowane są dwie równorzędne definicje zespołu: klasyfikacja RIFLE (tab. 1) oraz zaproponowana przez Acute Kidney Injury Network (AKIN).

Według AKIN kryteriami rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek jest nagłe (w ciągu 48 h) upośledzenie ich funkcji, definiowane jako:

  • wzrost stężenia kreatyniny o ≥0,3 mg/dl (25 µmol/l)

lub

  • wzrost stężenia kreatyniny o ≥50%

lub

  • zmniejszenie diurezy <0,5 ml/kg /h przez 6 h

jeśli zostały spełnione dwa warunki:

  • stan nawodnienia jest prawidłowy
  • wykluczono ewidentną przeszkodę w odpływie moczu (np. niedrożność cewnika Foleya), gdy zespół jest rozpoznawany na podstawie kryterium diurezy.

Epidemiologia

Roczną zapadalność na ostre uszkodzenie nerek według definicji RIFLE szacuje się na 2147 na milion, de novo co roku obserwuje się 1811 przypadków na milion, zaostrzenie przewlekłej choroby nerek (PChN) to 336 przypadków na milion. U około 10% chorych konieczne jest leczenie nerkozastępcze. Śmiertelność w grupie, w której doszło do ostrego uszkodzenia nerek, wynosi 30%. Prawidłowa funkcja nerek powraca w około 70% przypadków. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrego uszkodzenia nerek są:

  • podeszły wiek
  • cukrzyca
  • przewlekła choroba nerek
  • sepsa
  • niewydolność krążenia
  • zabiegi operacyjne
  • stosowanie substancji nefrotoksycznych.


W praktyce klinicznej najczęściej występują trzy postaci ostrego uszkodzenia nerek: przednerkowa, nerkowa i pozanerkowa.

Obserwuje się wzrost zapadalności, co najprawdopodobniej jest związane ze starzeniem się populacji, przedłużeniem życia osób przewlekle chorych i lepszą wykrywalnością.

Postacie kliniczne ostrego uszkodzenia nerek

Postać przednerkowa

Przednerkowe ostre uszkodzenie nerek jest następstwem zmniejszenia perfuzji, do czego mogą prowadzić czynniki wymienione w tabeli 2 na drodze:

  • zmniejszenia objętości krwi krążącej (względnego lub bezwzględnego)
  • upośledzenia autoregulacji kłębuszków nerkowych.