Podyplomie

Choroby cewek nerkowych

Marcin Tkaczyk, Michał Nowicki

Wstęp

Wrodzone defekty czynności cewek nerkowych są rzadkimi chorobami o niewielkim znaczeniu populacyjnym. Lekarze praktykujący wiele lat mogą się z nimi wcale nie zetknąć. Większość opisanych w tym podrozdziale jednostek daje objawy kliniczne w dzieciństwie i może zostać rozpoznana, zanim pacjent trafi do internisty. Aby rozpoznawać defekty cewkowe, potrzebne są najczęściej nieskomplikowane testy laboratoryjne (tab. 1).

Postęp w diagnostyce genetycznej pozwolił zidentyfikować większość defektów i powiązać je z przebiegiem klinicznym (np. w zespole Barttera). Defekty czynności cewek mogą dotyczyć każdego fragmentu nefronu, począwszy od cewki bliższej do kanalika zbiorczego (tab. 2, 3).

Nie ma na razie leczenia przyczynowego (byłaby to terapia genowa), zasadą jest więc stosowanie leczenia substytucyjnego, czyli wyrównywanie zaburzeń i deficytów. Pozwala to na utrzymanie dobrego stanu zdrowia i sprawności fizycznej (co jest istotne np. w krzywicy hipofosfatemicznej). Niestety, część tubulopatii nieuchronnie prowadzi do niewydolności nerek (np. zespół Fanconiego), co istotnie pogarsza rokowanie. Wiedza o sposobie dziedziczenia i długotrwałym rokowaniu sprzyja właściwemu poradnictwu genetycznemu, które coraz częściej leży w rękach lekarzy rodzinnych i lekarzy pierwszego kontaktu.

Tubulopatie przebiegające z utratą sodu i chlorków

Zespół Barttera

Definicja i epidemiologia

Na objawy zespołu Barttera składają się: wielomocz, niskie stężenie sodu i chlorków w surowicy oraz zasadowica nieoddechowa (cechy wtórnego hiperaldosteronizmu), przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym. Częstość występowania szacuje się na 1-2 przypadki na 1 milion.

Patogeneza

U podłoża zaburzeń leży defekt reabsorpcji sodu, potasu i chloru w ramieniu grubym pętli Henlego. Zwiększone wydalanie sodu i chlorków wtórnie stymuluje wydalanie potasu, wzmaga aktywność reninową osocza i syntezę PGE1 i PGE2. Hipokaliemia upośledza zdolność do zagęszczania moczu i nasila oporność naczyń na działanie angiotensyny II i noradrenaliny.

Podłoże genetyczne

Opisano pięć defektów genetycznych, które prowadzą do ujawnienia się zespołu Barttera. Dziedziczą się autosomalnie recesywnie, choć opisano i mutacje sporadyczne.

Defekty transportu jonów
Typ I

Zespół Barttera typu I ujawnia się w okresie noworodkowym i jest związany z defektem kontransportera Na/K/2Cl w błonie podstawno-przyśrodkowej komórek cewki.

Typ II

Typ II, o podobnej ekspresji klinicznej, obejmuje zaburzenia kanału potasowego (ROMK) z wtórnymi zaburzeniami transportu sodu i chlorków. W wyżej opisanych postaciach można zaobserwować przejściową hiperkaliemię w okresie noworodkowym.