Podyplomie

Obrzęki i leczenie diuretykami

Michał Myśliwiec

Definicja

Obrzęki są następstwem przenikania płynu pozakomórkowego z naczyń do przestrzeni pozanaczyniowej. Mogą być lokalne lub uogólnione. Najczęstszą przyczyną obrzęków uogólnionych jest zatrzymanie sodu i wody w ustroju wskutek przewlekłej niewydolności serca, marskości wątroby, zespołu nerczycowego i niewydolności nerek. Obrzęki są najczęściej hydrostatyczne, czyli przemieszczają się do najniżej położonych obszarów ciała. Przeważnie są miękkie i po uciśnięciu ich palcem pozostaje dołek (nie dotyczy to obrzęków limfatycznych).

Patogeneza obrzęków

Najczęstszą przyczyną obrzęków jest nadmiar sodu w ustroju wskutek zwiększonej podaży NaCl w diecie lub upośledzonego wydalania sodu przez nerki. Retencja sodu powoduje zatrzymanie wody i zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego krwi. Sprzyja to przechodzeniu płynu z naczyń do przestrzeni pozanaczyniowej, zgodnie z prawem Starlinga:

Jv = K [(Pk – Pi) – (πk – πi)]

w którym:

Jv – przemieszczanie płynu wewnątrznaczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej

K – współczynnik przepuszczalności kapilar i ich powierzchni

Pk – ciśnienie hydrostatyczne w kapilarach

Pi – ciśnienie hydrostatyczne w przestrzeni pozanaczyniowej

πk – ciśnienie onkotyczne w kapilarach

πi – ciśnienie onkotyczne w przestrzeni pozanaczyniowej


Wzór wskazuje na odwrotne działanie ciśnienia hydrostatycznego i onkotycznego, zarówno w naczyniach, jak też w przestrzeni pozanaczyniowej (ryc. 1).

Nie uwzględnia roli odpływu płynu ze śródmiąższu do krwi drogą naczyń chłonnych. Z chłonką odprowadzana jest do krwi duża ilość białka, co powoduje zmniejszenie ciśnienia onkotycznego w przestrzeni pozanaczyniowej.

Przemieszczanie płynu do przestrzeni pozanaczyniowej jest wprost proporcjonalne do ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach i stopnia przepuszczalności ich ściany, a odwrotnie proporcjonalne do ciśnienia onkotycznego białek osocza krwi. Wysokie ciśnienie hydrostatyczne w przestrzeni okołonaczyniowej hamuje przenikanie wody poza łożysko naczyniowe. Wysokie ciśnienie onkotyczne w przestrzeni pozanaczyniowej sprzyja gromadzeniu się w niej płynu (nasila też przenikanie płynu z naczyń). Ważną rolę w tworzeniu obrzęków ma przepuszczalność naczyń kapilarnych, zależna przede wszystkim od stanu śródbłonka.

Charakterystyka kliniczna obrzęków

U dorosłego retencja nawet 4 litrów wody może nie powodować obrzęków. Powstają one zwykle, gdy objętość płynu w przestrzeni śródmiąższowej przekracza 10% masy ciała. Obrzęki powstają łatwiej u osób z obniżoną sprężystością skóry.