Podyplomie

Ogólne zasady postępowania w przewlekłej chorobie nerek

Leszek Tylicki, Bolesław Rutkowski

Cele leczenia

Celem postępowania jest ograniczenie procesu uszkodzenia nerek oraz wydłużenie i poprawa jakości życia. Wcześnie rozpoczęte leczenie chroni nerki przed nieodwracalnym uszkodzeniem, a w zaawansowanej PChN opóźnia leczenie nerkozastępcze o kilka lub nawet kilkanaście lat. Koszty optymalnego leczenia nefroprotekcyjnego są dwu-, trzykrotnie niższe niż koszty leczenia nerkozastępczego.

Podstawowe cele opieki medycznej nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek to:

  • leczenie przyczynowe choroby podstawowej
  • spowolnienie progresji choroby nerek w kierunku schyłkowej niewydolności nerek
  • leczenie objawów upośledzenia czynności nerek
  • ograniczenie powikłań sercowo-naczyniowych
  • przygotowanie chorego do leczenia nerkozastępczego i odpowiednio wczesne jego wdrożenie.

Leczenie przyczyn przewlekłej choroby nerek

Leczenie przyczynowe w znacznej mierze ogranicza nieodwracalne uszkodzenie nerek. Specyficzne zasady leczenia nefropatii wywołujących przewlekłą chorobę nerek przedstawia tabela 1.

Gdy przyczyna PChN jest nieznana, niedokładnie określona lub z powodu zaawansowania PChN nie da się jej ustalić, leczenie przyczynowe jest niemożliwe lub nie ma większego wpływu na rokowanie. Istnieją również schorzenia, dla których nie opracowano skutecznej terapii przyczynowej.

Leczenie chorób przyspieszających spadek GFR

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Jest podstawą terapii nefroprotekcyjnej. Nadciśnienie złośliwe i nieskutecznie leczone wieloletnie pierwotne nadciśnienie tętnicze wywołują zmiany w nerkach określane jako nefropatia nadciśnieniowa. Wysokie ciśnienie tętnicze przyspiesza progresję przewlekłej choroby nerek niezależnie od typu nefropatii. Obniżenie ciśnienia tętniczego spowalnia spadek filtracji kłębuszkowej, zarówno u chorych z cukrzycową chorobą nerek, jak i z PChN spowodowaną innymi nefropatiami. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, szczególnie z obniżonym GFR, należą do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Natychmiast po rozpoznaniu nadciśnienia wdraża się leczenie farmakologiczne i zaleca modyfikację trybu życia (zaprzestanie palenia tytoniu, redukcja masy ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej i zwiększenie aktywności fizycznej). Celem leczenia jest zmniejszenie ciśnienia tętniczego do <130/80 mm Hg, a w grupie chorych z białkomoczem >1g/24 h do <125/75 mm Hg. Obniżenie ciśnienia tętniczego, niezależnie od rodzaju zastosowanych leków hipotensyjnych, prowadzi do spowolnienia spadku filtracji kłębuszkowej. Leki hamujące układ renina-angiotensynaaldosteron (RAA) opóźniają uszkodzenie nerek znacznie skuteczniej niż leki hipotensyjne o innym mechanizmie działania. Z tego powodu inhibitory ACE oraz antagoniści receptora AT-1 dla angiotensyny II (sartany) są lekami z wyboru w leczeniu chorych z przewlekłą chorobą nerek przebiegającą z białkomoczem.