Podyplomie

Zespoły kliniczne w przebiegu kłębuszkowych zapaleń nerek

Marian Klinger, Hanna Augustyniak-Bartosik

Wstęp

Istotą kłębuszkowych zapaleń nerek jest pierwotne uszkodzenie kłębuszków nerkowych z wtórnym zajęciem śródmiąższu. Dzielimy je na idiopatyczne (o nieznanej przyczynie) i wywołane znanym czynnikiem etiologicznym, np. poinfekcyjne (patrz rozdział: Podział glomerulopatii). Inny podział wyróżnia kłębuszkowe zapalenia nerek pierwotne i wtórne (w przebiegu chorób ogólnoustrojowych). Na obraz kliniczny kłębuszkowego zapalenia nerek może się składać:

  • izolowany bezobjawowy krwinkomocz
  • bezobjawowy subnerczycowy białkomocz, któremu nie towarzyszy krwinkomocz
  • bezobjawowy białkomocz z towarzyszącym krwinkomoczem
  • zespół nerczycowy
  • zespół nefrytyczny
  • przebieg o charakterze gwałtownie postępującym
  • makroskopowy krwiomocz.


W tabeli 1 przedstawiono wzorce przebiegu klinicznego w najczęstszych postaciach morfologicznych kłębuszkowych zapaleń nerek, a kolejne podrozdziały zawierają bardziej szczegółową charakterystykę poszczególnych zespołów klinicznych.

Tabela 2 przedstawia najczęstsze czynniki infekcyjne i odpowiadający im obraz kłębuszkowego zapalenia nerek.

Izolowany bezobjawowy krwinkomocz

Najczęściej jest wykrywany podczas wykonywanych z różnych przyczyn badań kontrolnych. Przyjmuje się, że w odwirowanym osadzie moczu krwinkomocz rozpoznaje się przy obecności >2 krwinek czerwonych w dużym polu widzenia. W większości przypadków jest ich znacznie więcej, nierzadko pokrywają całe pole.

Pierwszym elementem diagnostyki jest potwierdzenie kłębuszkowego charakteru krwinkomoczu. Do tego celu służy ocena w mikroskopie fazowo-kontrastowym. Kryterium kłębuszkowego pochodzenia krwinkomoczu jest co najmniej 50% krwinek czerwonych o cechach dysmorficznych, w tym co najmniej 5% tzw. akantocytów. Krwinki dysmorficzne mają nierówną, postrzępioną błonę komórkową i są ubogie w hemoglobinę, akantocyty natomiast odznaczają się charakterystycznymi pączkowatymi wypustkami błony cytoplazmatycznej.

Określenie kłębuszkowego podłoża krwinkomoczu jest bardzo istotne, gdyż w młodszych grupach wiekowych do 40 r.ż., przy prawidłowym obrazie ultrasonograficznym układu moczowego pozwala na uniknięcie niepotrzebnej diagnostyki urologicznej w poszukiwaniu procesu nowotworowego.

Łagodny izolowany krwinkomocz kłębuszkowy ma w 20-25% podłoże wrodzone (tzw. nefropatia cienkiej błony podstawnej). Dziedziczy się ją w sposób autosomalny dominujący. Krwinkomocz obecny jest zwykle również u jednego z rodziców i może pojawiać się u rodzeństwa.

Nefropatia cienkiej błony podstawnej odpowiada za część przypadków łagodnego izolowanego kłębuszkowego krwinkomoczu, występującego sporadycznie. Innymi jego przyczynami mogą być ogniskowe i mezangialne postacie kłębuszkowego zapalenia nerek, w tym...