Podyplomie

Postępowanie okołooperacyjne u chorych na choroby reumatyczne

Ryszard Marciniak

Wstęp

Chorzy na choroby reumatyczne stanowią grupę zwiększonego ryzyka powikłań około- i pooperacyjnych ze względu na przewlekły proces zapalny zajmujący wiele narządów, wpływ i działania niepożądane stosowanych przewlekle leków oraz choroby współwystępujące. A ponieważ są kwalifikowani do planowych zabiegów ortopedycznych wynikających z choroby podstawowej i jej powikłań (zabiegi rekonstrukcyjno-naprawcze połączone często z wszczepieniem endoprotezy) oraz innych, w tym pilnych zabiegów z zakresu chirurgii ogólnej, konieczna jest znajomość zasad postępowania w tej grupie.

Zabiegi nagłe i pilne mogą wynikać z następstw przewlekłej farmakoterapii, np. krwawienia z przewodu pokarmowego lub perforacji.

Postępowanie przedoperacyjne

Badania PODSTAWOWE

Bardzo istotnym elementem przygotowania przedoperacyjnego jest dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, uzupełnione badaniami dodatkowymi, co pozwala na ocenę funkcji i wydolności poszczególnych narządów i układów (układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, dokrewny, krwiotwórczy, nerwowy).

Rutynowo należy pobrać krew w celu oznaczenia:

  • morfologii
  • stężenia mocznika
  • stężenia kreatyniny
  • stężenia glukozy
  • parametrów układu krzepnięcia.


Dodatkowo wykonuje się:

  • badanie ogólne moczu
  • zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
  • elektrokardiogram.


W zależności od obciążeń oznacza się:

  • wskaźniki wątrobowe (AlAT, AspAT), zwłaszcza u pacjentów otrzymujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), sole złota, metotreksat, leflunomid
  • czas protrombinowy (PT)
  • czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (kaolinowo-kefalinowy, APTT) – głównie w zespole antyfosfolipidowym.

Ocena stanu odżywienia

Przewlekłe choroby reumatyczne wpływają na stan odżywienia. Z powodu rozległości procesu chorobowego i działań niepożądanych leków pacjenci mogą być niedożywieni i wyniszczeni (wyjątkiem są glikokortykosteroidy), co zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Poszukiwanie ukrytych źródeł zakażenia

W badaniu przedoperacyjnym należy zwrócić uwagę na często ukryte źródła infekcji, np.:

  • próchnicę
  • owrzodzenia skóry
  • bezobjawową bakteriurię.

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

Godna polecenia jest zasada ABCDES (akronim zaproponowany przez Kimberley P. May):

  • A (adjust medications) – zmodyfikuj dotychczasowe leczenie
  • B (bacterial prophylaxis) – rozpocznij profilaktykę przeciwbakteryjną
  • C (cervical spine disease) – oceń zmiany w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa
  • D (deep vein thrombosis prophylaxis) – rozpocznij profilaktykę przeciwzakrzepową
  • E (evaluate extent and activity of disease) – oceń rozległość i zaawansowanie zmian chorobowych
  • S (stress-dose steroid coverage) – zastosuj glikokortykosteroidy, żeby ograniczyć reakcję stresową.