Podyplomie

Leczenie chirurgiczne nowotworów układu wewnątrzwydzielniczego trzustki

Andrzej Cichocki

Wprowadzenie

Zabieg chirurgiczny jest najskuteczniejszą metodą leczenia guzów neuroendokrynnych trzustki. Celem leczenia jest:

  • wyeliminowanie lub złagodzenie objawów będących następstwem czynności hormonalnej guza, niekiedy zagrażających życiu
  • radykalne usunięcie guza prowadzące do wyleczenia.

Są to guzy o bardzo zróżnicowanym potencjale złośliwości i w związku z tym taktyka ich leczenia jest często inna niż w przypadku nowotworów zewnątrzwydzielniczej części trzustki.

O złośliwości każdego nowotworu stanowi zdolność do tworzenia przerzutów, co w konsekwencji prowadzi do uogólnienia choroby i w końcu do zgonu. Wśród nowotworów układu wewnątrzwydzielniczego trzustki występują zarówno guzy o bardzo niskiej złośliwości (jak insulinoma), jak i guzy bardzo złośliwe (gastrinoma). To w oczywisty sposób wpływa na agresywność i taktykę postępowania chirurgicznego.

Przebieg kliniczny

Objawy kliniczne nowotworów neuroendokrynnych trzustki i ich przebieg kliniczny są bardzo zróżnicowane. Zależą od:

  • rodzaju nowotworu i jego ewentualnej czynności hormonalnej
  • masy guza i jego lokalizacji.

Nowotwory te zasadniczo cechują się:

  • powolnym wzrostem
  • brakiem objawów klinicznych nawet przez wiele lat
  • tworzeniem przerzutów
    • zwykle po osiągnięciu przez guz pierwotny wielkości 2 cm
    • głównie w wątrobie i węzłach chłonnych
    • przerzuty mogą powstać przed klinicznym ujawnieniem się ogniska pierwotnego
  • późnym rozpoznaniem, zwłaszcza nowotworów nieczynnych hormonalnie.

Diagnostyka

Cel badań diagnostycznych

Celem badań diagnostycznych podejmowanych u chorych z podejrzeniem nowotworu neuroendokrynnego trzustki jest:

  • określenie jego rodzaju i budowy histologicznej
  • określenie ewentualnej czynności hormonalnej
  • dokładne określenie lokalizacji guza
  • ocena stopnia zaawansowania (staging), tj.
    • zaawansowania miejscowego
    • obecności przerzutów w węzłach chłonnych
    • obecności przerzutów odległych.

Znaczenie badań diagnostycznych

Odpowiedź na powyższe pytania ma bardzo duże znaczenie dla zaplanowania rodzaju i zakresu operacji. Trzeba bowiem pamiętać, że stosunkowo łagodny charakter i przebieg nowotworów neuroendokrynnych trzustki sprawia, iż:

  • z jednej strony możemy wykonać zabieg mniej radykalny i tym samym mniej okaleczający (w wybranych przypadkach nawet z użyciem małoinwazyjnej techniki laparoskopowej)
  • z drugiej strony, mając do czynienia nawet z nowotworem bardzo zaawansowanym, możemy decydować się na zabiegi bardzo rozległe (do transplantacji wątroby w przypadku rozległych przerzutów włącznie), ponieważ
    • rokowanie, nawet w przypadkach przerzutów ograniczonych do węzłów regionalnych, jest prawie takie samo jak w guzach bez przerzutów w ogóle
    • zabieg cytoredukcyjny, nawet w bardzo zaawansowanym stadium choroby, może przynieść korzyść choremu, ograniczając dokuczliwe objawy związane z nadmiernym wydzielaniem hormonów, lub umożliwić dalsze leczenie, np. radioizotopem czy chemioterapią. Zabieg cytoredukcyjny jest wskazany, gdy mamy możliwość usunięcia co najmniej 90% masy nowotworu.