Leczenie chirurgiczne nowotworów układu wewnątrzwydzielniczego trzustki
Andrzej Cichocki
Wprowadzenie
Zabieg chirurgiczny jest najskuteczniejszą metodą leczenia guzów neuroendokrynnych trzustki. Celem leczenia jest:
- wyeliminowanie lub złagodzenie objawów będących następstwem czynności hormonalnej guza, niekiedy zagrażających życiu
- radykalne usunięcie guza prowadzące do wyleczenia.
Są to guzy o bardzo zróżnicowanym potencjale złośliwości i w związku z tym taktyka ich leczenia jest często inna niż w przypadku nowotworów zewnątrzwydzielniczej części trzustki.
O złośliwości każdego nowotworu stanowi zdolność do tworzenia przerzutów, co w konsekwencji prowadzi do uogólnienia choroby i w końcu do zgonu. Wśród nowotworów układu wewnątrzwydzielniczego trzustki występują zarówno guzy o bardzo niskiej złośliwości (jak insulinoma), jak i guzy bardzo złośliwe (gastrinoma). To w oczywisty sposób wpływa na agresywność i taktykę postępowania chirurgicznego.
Przebieg kliniczny
Objawy kliniczne nowotworów neuroendokrynnych trzustki i ich przebieg kliniczny są bardzo zróżnicowane. Zależą od:
- rodzaju nowotworu i jego ewentualnej czynności hormonalnej
- masy guza i jego lokalizacji.
Nowotwory te zasadniczo cechują się:
- powolnym wzrostem
- brakiem objawów klinicznych nawet przez wiele lat
- tworzeniem przerzutów
- zwykle po osiągnięciu przez guz pierwotny wielkości 2 cm
- głównie w wątrobie i węzłach chłonnych
- przerzuty mogą powstać przed klinicznym ujawnieniem się ogniska pierwotnego
- późnym rozpoznaniem, zwłaszcza nowotworów nieczynnych hormonalnie.
Diagnostyka
Cel badań diagnostycznych
Celem badań diagnostycznych podejmowanych u chorych z podejrzeniem nowotworu neuroendokrynnego trzustki jest:
- określenie jego rodzaju i budowy histologicznej
- określenie ewentualnej czynności hormonalnej
- dokładne określenie lokalizacji guza
- ocena stopnia zaawansowania (staging), tj.
- zaawansowania miejscowego
- obecności przerzutów w węzłach chłonnych
- obecności przerzutów odległych.
Znaczenie badań diagnostycznych
Odpowiedź na powyższe pytania ma bardzo duże znaczenie dla zaplanowania rodzaju i zakresu operacji. Trzeba bowiem pamiętać, że stosunkowo łagodny charakter i przebieg nowotworów neuroendokrynnych trzustki sprawia, iż:
- z jednej strony możemy wykonać zabieg mniej radykalny i tym samym mniej okaleczający (w wybranych przypadkach nawet z użyciem małoinwazyjnej techniki laparoskopowej)
- z drugiej strony, mając do czynienia nawet z nowotworem bardzo zaawansowanym, możemy decydować się na zabiegi bardzo rozległe (do transplantacji wątroby w przypadku rozległych przerzutów włącznie), ponieważ
- rokowanie, nawet w przypadkach przerzutów ograniczonych do węzłów regionalnych, jest prawie takie samo jak w guzach bez przerzutów w ogóle
- zabieg cytoredukcyjny, nawet w bardzo zaawansowanym stadium choroby, może przynieść korzyść choremu, ograniczając dokuczliwe objawy związane z nadmiernym wydzielaniem hormonów, lub umożliwić dalsze leczenie, np. radioizotopem czy chemioterapią. Zabieg cytoredukcyjny jest wskazany, gdy mamy możliwość usunięcia co najmniej 90% masy nowotworu.