Podyplomie

Nadczynność przytarczyc w przewlekłej chorobie nerek

Edward Franek, Franciszek Kokot

Wstęp

Procesy regulujące gospodarkę wapniowo-fosforanową zachodzą w wielu narządach i układach, głównie w przytarczycach, nerkach, kościach, przewodzie pokarmowym, ponadto w komórkach układu immunologicznego.

Regulacja gospodarki wapniowo-fosforanowej

Znaczenie przytarczyc

Głównym regulatorem wydzielania parathormonu (PTH) przez przytarczyce jest stężenie wapnia zjonizowanego (hipokalcemia pobudza, a hiperkalcemia hamuje wydzielanie PTH).

Działanie PTH

W nerkach PTH:

  • nasila syntezę 1,25-dihydroksycholekalcyferolu w komórkach cewek bliższych, stymuluje bowiem 1α-hydroksylazę, która przekształca 25(OH)D do 1,25(OH)2D
  • stymuluje zwrotne wchłanianie jonów wapnia w cewkach dalszych
  • hamuje zwrotne wchłanianie fosforanów w cewkach proksymalnych.

W warunkach fizjologicznych wydzielanie pulsacyjne PTH pobudza zarówno tworzenie, jak i resorpcję kości. I tak:

  • przy obecności 1,25(OH)2D i wysokim stężeniu PTH przeważa efekt osteolityczny
  • w stanach niedoboru 1,25(OH)2D stwierdza się wyraźną oporność kości na osteolityczne działanie PTH.

W jelitach:

  • PTH zwiększa wchłanianie jonów wapnia i fosforu za pośrednictwem 1,25(OH)2D.

Biologiczny efekt PTH zależy od aktywności jego receptora, którego agonistami są PTH i peptyd PTH-podobny (PTHrP).

Znaczenie nerek

Nerki są jednym z trzech (obok przewodu pokarmowego i kości) głównych narządów wpływających na gospodarkę wapniowo-fosforanową:

  • prawidłowe przesączanie kłębuszkowe i wchłanianie zwrotne są kluczowe dla utrzymywania kalcemii i fosfatemii w ścisłych granicach
  • są głównym narządem syntezy 1,25(OH)2D; hormon ten, obok PTH, jest głównym regulatorem hormonalnym homeostazy wapniowo-fosforanowej.
Działanie witaminy D

1,25(OH)2D jest ważnym czynnikiem wpływającym na mineralizację kości, ponieważ:

  • zwiększa wchłanianie jonów wapnia i fosforanów z przewodu pokarmowego
  • wzmaga osteolityczne działanie PTH (zmniejszając oporność na to działanie)
  • zwiększa gęstość receptorów dla PTH
  • może zmieniać wrażliwość przytarczyc na zmiany kalcemii, m.in. wpływając na gęstość receptorów wapniowych.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej w przewlekłej chorobie nerek

U chorych na przewlekłą chorobę nerek (PChN) dochodzi do wielu zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Są one skutkiem różnych czynników, głównie:

  • zaburzeń czynności wydalniczej i hormonalnej nerek
  • mechanizmów kompensacyjnych

ale także:

  • zmian podaży i wchłaniania wapnia, fosforanów i innych składników pokarmowych (np. w wyniku zaburzeń apetytu, wymiotów, biegunek)
  • czynników jatrogennych (leków i procedur medycznych, np. stosowania wapniowych i niewapniowych wiązaczy fosforanów w przewodzie pokarmowym).