Podyplomie

Hiperkalcemia

Waldemar Misiorowski

WSTĘP

Wapń ma zasadnicze znaczenie dla podziałów komórkowych, integralności błony komórkowej, adhezji komórek, przewodnictwa nerwowego i nerwowo-mięśniowego, kurczliwości mięśni, kontroli procesów metabolicznych, immunologicznych i krzepnięcia. Dlatego też jego stężenie w płynie zewnątrzkomórkowym jest ściśle kontrolowane i utrzymywane w wąskim zakresie.

Stężenie wapnia we krwi

Wapń we krwi jest częściowo związany z białkami osocza (ok. 45%), głównie z albuminą, częściowo z małymi anionami (ok. 10%) – fosforanami, cytrynianami, a częściowo pozostaje w formie wolnej, zjonizowanej (ok. 45%). Chociaż jedynie w tej ostatniej formie wapń jest metabolicznie aktywny, tzn. transportowany do wnętrza komórek i zdolny do aktywacji procesów komórkowych, to najczęściej ocenia się całkowite stężenie wapnia w surowicy.

Definicje

  • Prawidłowe całkowite stężenie wapnia w surowicy (normokalcemia) zawiera się w przedziale między 8,5 a 10,5 mg/dl (2,12-2,62 mmol/l) – choć normy mogą różnić się nieznacznie między poszczególnymi laboratoriami.
  • Hiperkalcemia to całkowite stężenie wapnia w surowicy krwi >10,5 mg/dl (2,62 mmol/l).
  • Prawidłowy zakres stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy to 4,65-5,25 mg/dl (1,16-1,31 mmol/l).

Czynniki wpływające na stężenie wapnia we krwi

  • W przypadku znacznych wahań stężenia białek osocza (a zwłaszcza albuminy) stężenie całkowite wapnia może istotnie się zmieniać, podczas gdy stężenie wapnia zjonizowanego pozostaje względnie stabilne.
  • Zmiany pH krwi mogą zaburzać dynamiczną równowagę pomiędzy wapniem zjonizowanym a związanym z albuminą:
    • kwasica utrudnia wiązanie wapnia z albuminą i zwiększa frakcję wolną
    • zasadowica nasila wiązanie wapnia z albuminą i zmniejsza stężenie wapnia zjonizowanego.

Dlatego w przypadku istotnych nieprawidłowości stężeń białek osocza lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej wskazana jest bezpośrednia ocena stężenia wapnia zjonizowanego.

Fizjologia homeostazy wapniowej

Główną rolę w utrzymywaniu homeostazy wapniowej pełnią szkielet, przewód pokarmowy i nerki:

  • z przeciętnej podaży wapnia w diecie rzędu 1000 mg/24 h wchłania się mniej więcej 200 mg
  • w ciągu doby około 10 g wapnia zostaje przefiltrowane w nerkach do moczu pierwotnego, z czego większość ulega reabsorpcji, a tylko około 200 mg zostaje wydalone; prawidłowe wydalanie wapnia w moczu waha się od 100 do 300 mg/24 h (2,5-7,5 mmol/24 h)
  • głównym rezerwuarem wapnia jest szkielet, zawierający około 1 kg tego pierwiastka; w prawidłowych warunkach w wyniku remodelingu kostnego około 500 mg wapnia jest ze szkieletu w ciągu doby uwalniane i tyle samo do szkieletu inkorporowane (ryc. 1).