Przeglądasz archiwalną treść publikacji „Wielka Interna. Endokrynologia” Zamów najnowsze wydanie
Podyplomie logo dark

Leczenie chirurgiczne nadczynności przytarczyc

Witold Chudziński

Leczenie chirurgiczne pierwotnej nadczynności przytarczyc

Wskazania

Dyskusja nad wskazaniami do leczenia operacyjnego chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (PNP) trwa. Przyczynami nieustalenia dotąd jednolitych wskazań są:

  • różnorodność obrazu klinicznego
  • zmienna dynamika narastania objawów i pojawiania się powikłań
  • trudny do przewidzenia przebieg choroby w konkretnym przypadku.

Nie budzi wątpliwości konieczność kwalifikowania do operacji usunięcia przytarczyc:

  • chorych z objawami hiperkalcemii
  • chorych z powikłaniami PNP.

Bezobjawowa PNP

Dzięki rozwojowi metod laboratoryjnych i powszechnej dostępności oznaczania stężenia wapnia oraz parathormonu (PTH) we krwi diagnostyka hiperkalcemii i różnicowanie jej przyczyn stały się łatwiejsze. Dziś u 50-80% chorych PNP rozpoznaje się przed wystąpieniem jej objawów.

Określenie „bezobjawowa PNP” jest nieprecyzyjne, a ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego tej postaci choroby jest wciąż przedmiotem kontrowersji. Powszechnie znane i przytaczane są ustalenia konferencji National Institutes of Health (NIH), ostatnio zmodyfikowane w 2008 r. Zgodnie z nimi leczenie operacyjne jest wskazane, jeśli zostanie spełnione którekolwiek z następujących kryteriów:

  • stężenie wapnia całkowitego w surowicy przekracza wartość prawidłową o 0,25 mmol/l (1 mg/dl)
  • w badaniu densytometrycznym metodą DEXA (dual energy x-ray absorptiometry, tj. metoda dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej) stwierdza się zmniejszenie gęstości kości o 2,5 odchyleń w stosunku do wartości szczytowej (T-score) w kręgosłupie, szyjce kości udowej albo w ⅓ dalszej części kości promieniowej
  • pacjent przebył złamanie niskoenergetyczne
  • współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) jest mniejszy od 60 ml/min/1,73 m2
  • chory ma mniej niż 50 lat.

Do niedawna kryterium NIH będącym wskazaniem do operacji było stężenie wapnia wydalanego z moczem przekraczające 400 mg/24 h.

Inne wskazania

Innymi wskazaniami do operacji z powodu PNP są:

  • niemożność wykonywania lub nieakceptowanie przez chorego badań kontrolnych
  • wielu lekarzy (w tym autor) uznaje, że leczenie operacyjne PNP można zastosować nawet w sytuacjach odbiegających od kryteriów NIH, jeżeli rozpoznanie choroby nie budzi wątpliwości.

Ocena przedoperacyjna

Obraz kliniczny PNP jest bardzo zróżnicowany, nieswoisty i w znacznej mierze zależy od hiperkalcemii.

Podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym musi poprzedzać:

  • oznaczenie stężenia PTH w surowicy
  • obliczenie stężenia wapnia całkowitego skorygowanego względem albumin w surowicy (według wzoru zawartego w rozdziale „Hiperkalcemia”) albo oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego w osoczu
  • diagnostyka różnicowa przyczyn hiperkalcemii.