Podyplomie

Leczenie chirurgiczne nadczynności przytarczyc

Witold Chudziński

Leczenie chirurgiczne pierwotnej nadczynności przytarczyc

Wskazania

Dyskusja nad wskazaniami do leczenia operacyjnego chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (PNP) trwa. Przyczynami nieustalenia dotąd jednolitych wskazań są:

  • różnorodność obrazu klinicznego
  • zmienna dynamika narastania objawów i pojawiania się powikłań
  • trudny do przewidzenia przebieg choroby w konkretnym przypadku.

Nie budzi wątpliwości konieczność kwalifikowania do operacji usunięcia przytarczyc:

  • chorych z objawami hiperkalcemii
  • chorych z powikłaniami PNP.

Bezobjawowa PNP

Dzięki rozwojowi metod laboratoryjnych i powszechnej dostępności oznaczania stężenia wapnia oraz parathormonu (PTH) we krwi diagnostyka hiperkalcemii i różnicowanie jej przyczyn stały się łatwiejsze. Dziś u 50-80% chorych PNP rozpoznaje się przed wystąpieniem jej objawów.

Określenie „bezobjawowa PNP” jest nieprecyzyjne, a ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego tej postaci choroby jest wciąż przedmiotem kontrowersji. Powszechnie znane i przytaczane są ustalenia konferencji National Institutes of Health (NIH), ostatnio zmodyfikowane w 2008 r. Zgodnie z nimi leczenie operacyjne jest wskazane, jeśli zostanie spełnione którekolwiek z następujących kryteriów:

  • stężenie wapnia całkowitego w surowicy przekracza wartość prawidłową o 0,25 mmol/l (1 mg/dl)
  • w badaniu densytometrycznym metodą DEXA (dual energy x-ray absorptiometry, tj. metoda dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej) stwierdza się zmniejszenie gęstości kości o 2,5 odchyleń w stosunku do wartości szczytowej (T-score) w kręgosłupie, szyjce kości udowej albo w ⅓ dalszej części kości promieniowej
  • pacjent przebył złamanie niskoenergetyczne
  • współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) jest mniejszy od 60 ml/min/1,73 m2
  • chory ma mniej niż 50 lat.

Do niedawna kryterium NIH będącym wskazaniem do operacji było stężenie wapnia wydalanego z moczem przekraczające 400 mg/24 h.

Inne wskazania

Innymi wskazaniami do operacji z powodu PNP są:

  • niemożność wykonywania lub nieakceptowanie przez chorego badań kontrolnych
  • wielu lekarzy (w tym autor) uznaje, że leczenie operacyjne PNP można zastosować nawet w sytuacjach odbiegających od kryteriów NIH, jeżeli rozpoznanie choroby nie budzi wątpliwości.

Ocena przedoperacyjna

Obraz kliniczny PNP jest bardzo zróżnicowany, nieswoisty i w znacznej mierze zależy od hiperkalcemii.

Podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym musi poprzedzać:

  • oznaczenie stężenia PTH w surowicy
  • obliczenie stężenia wapnia całkowitego skorygowanego względem albumin w surowicy (według wzoru zawartego w rozdziale „Hiperkalcemia”) albo oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego w osoczu
  • diagnostyka różnicowa przyczyn hiperkalcemii.