Podyplomie

Płyn w osierdziu i tamponada serca

Witold Pikto-Pietkiewicz, Tomasz Pasierski

Płyn w osierdziu

Epidemiologia

Częstość występowania wysięku osierdziowego nie jest znana. Dostępne dane mówią, że zapalenie osierdzia jest przyczyną bólu w klatce piersiowej u <5% chorych zgłaszających się do ośrodków medycznej pomocy doraźnej. Przyczyny płynu w worku osierdziowym zestawiono w tabeli 1.

Patofizjologia

Specyficznymi właściwościami osierdzia są:

  • reaktywność (wyrażająca się produkcją wysięku zapalnego w odpowiedzi na swoiste i nieswoiste czynniki uszkadzające)
  • reakcje autoimmunologiczne po przecięciu osierdzia (zespół po perikardiotomii) (tab. 1). 

Najczęstszą przyczyną gromadzenia się płynu w osierdziu jest odczyn zapalny (zapalenie osierdzia), choć niekiedy płyn może być pochodzenia niezapalnego, np.:

  • w niedoczynności tarczycy
  • w chylopericardium
  • w zaawansowanej hipoalbuminemii, np. w zespole nerczycowym
  • w ciężkiej niewydolności serca.

U chorych z przewlekle utrzymującym się płynem w osierdziu dochodzi do formowania nitek włóknika w worku osierdziowym. Częstość ewolucji tego stanu w zacisk osierdziowy nie jest znana, prawdopodobnie nie jest duża.

Obraz kliniczny

Dynamika zmian

Wysięk osierdziowy może gromadzić się w tempie ostrym lub przewlekłym. Dynamika narastania płynu jest niezwykle istotna dla przebiegu klinicznego.

Ostre gromadzenie się płynu w osierdziu

Gdy płyn gromadzi się szybko, nawet stosunkowo niewielka jego ilość doprowadza do istotnego wzrostu ciśnienia w osierdziu, powodując objawy hemodynamiczne i kliniczne (tamponada serca) – przykładem jest krwiak osierdzia w przebiegu rozwarstwienia aorty, niekiedy z dramatycznie narastającymi objawami nawet przy stosunkowo niewielkiej ilości płynu.

Krwiak osierdzia

Wynaczynienie krwi do worka osierdziowego to zagrażające życiu powikłanie szeregu chorób sercowo-naczyniowych. Najczęstszymi przyczynami są:

  • rozerwanie tętnicy wieńcowej lub perforacja serca (powikłania inwazyjnego leczenia choroby wieńcowej lub elektroterapii)
  • rozwarstwienie aorty wstępującej (tamponada rozwija się wtedy w ciągu kilku godzin od wystąpienia bólu w klatce piersiowej)
  • pęknięcie serca w przebiegu świeżego zawału (zazwyczaj w 2-3 dobie).

Obraz krwi w worku osierdziowym w badaniu echokardiograficznym odróżnia od powoli narastającego wysięku osierdziowego większa echogeniczność. Warto raz jeszcze podkreślić, że w takich sytuacjach już niewielka ilość płynu w worku osierdziowym może doprowadzić do tamponady serca.

Przewlekłe gromadzenie się płynu w osierdziu

Gdy płyn narasta powoli (np. w przebiegu niedoczynności tarczycy), może dojść do nagromadzenia jego bardzo dużej ilości (nawet kilku litrów) bez nasilonych objawów klinicznych. Niewielkie tempo przyrostu ilości płynu w osierdziu pozwala na uruchom...