Podyplomie

Inne arytmie z wąskimi zespołami QRS

Agnieszka Piątkowska, Edward Koźluk, Grzegorz Opolski

Wstęp

Jeżeli wyłączymy opisane w innych rozdziałach tego podręcznika częstoskurcze węzłowe i przedsionkowo-komorowe oraz migotanie i trzepotanie przedsionków, to pozostałe arytmie z wąskimi zespołami QRS stanowią około 10% zaburzeń rytmu i stanowią duży zbiór różnych nieprawidłowości. Mogą wywodzić się z tkanki posiadającej fizjologicznie komórki rozrusznikowe (w rejonie węzła zatokowego lub łącza przedsionkowo-komorowego) lub z innych obszarów serca.

Patofizjologia

Automatyzm patologiczny

Może się zdarzyć (pod wpływem wirusów, niedokrwienia, toksyn, niektórych leków), że zwykłe komórki miokardium uzyskają właściwości rozrusznikowe. Wtedy mogą wyzwalać arytmie ogniskowe.

U osób młodych źródłem patologicznego automatyzmu są najczęściej miejsca, gdzie tkanka mięśniowa przedsionka wnika w ujścia żylne (żyły płucne, żyły główne, zatoka wieńcowa). Mogą mieć one patologiczne połączenia z błoną mięśniową żyły, której aktywność elektryczna jest dużo szybsza (cykl <100 ms), co predysponuje do szybkich częstoskurczy lub trzepotania przedsionków, bardzo często wyzwalających migotanie przedsionków. Częstość arytmii zależy wtedy od okresu refrakcji pogranicza przedsionka i żyły:

  • przy bloku żylno-przedsionkowym 2:1 (zdrowy mięsień i zwiększone stężenie katecholamin np. pod wpływem wysiłku lub emocji) częstotliwość pobudzeń może nadać przedsionkom rytm >300/min
  • w przypadku osób w podeszłym wieku, z bardziej uszkodzonym sercem, znajdującym się pod wpływem leków, blok ten może być znacznie bardziej nasilony, a przez to rytm przedsionków – wolniejszy (w skrajnych postaciach niewiele szybszy od rytmu zatokowego).

W pierwszym przypadku łatwiej dochodzi do migotania przedsionków, w drugim częściej obserwujemy częstoskurcze przedsionkowe.

Potencjały następcze

Potencjały następcze, częściej wywołujące arytmie komorowe niż nadkomorowe, są typowe dla kanałopatii. Obecność kanałów jonowych o różnym stopniu sprawności sprzyja niejednorodności depolaryzacji, a więc i różnicy potencjałów między różnymi grupami komórek, co jest przyczyną powstawania wczesnych (czasem późnych) potencjałów następczych.

Pobudzenie nawrotne

Pętla reentry wymaga podłoża (organicznego lub czynnościowego), po którym może krążyć aktywacja. Taka pętla musi charakteryzować się zróżnicowaniem charakterystyki elektrofizjologicznej tworzących ją tkanek przewodzących (podstawą jest zróżnicowan...

Najczęstszym organicznym podłożem arytmii o mechanizmie reentry jest blizna, zazwyczaj po zabiegach kardiochirurgicznych lub rozległych zabiegach elektrofizjologicznych. Często są to atypowe trzepotania przedsionków (opisane w innym rozdziale), cz...